Приложение 7. Инструкция по заполнению статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больнице, дневного стационара при амбулаторно - поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма N 066/у-02)

Приложение 7

к приказу

минздрава области

от 27 января 2003 г. N 49-в

Инструкция
по заполнению статистической карты выбывшего из
стационара круглосуточного пребывания, дневного
стационара при больнице, дневного стационара при
амбулаторно-поликлиническом учреждении,
стационара на дому (форма N 066/у-02)

"Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больнице, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (далее - Статкарта) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), и заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого профиля, в том числе родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Номера Статкарты пункта 1 - 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома) либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением Статкарты.

Пункты 22 - 24, пункт 27, соответствующая строка пункта 29 ("Диагноз стационара клинический заключительный"), а также пункт 30 заполняются лечащим врачом при выписке пациента.

Соответствующие строки пунктов 25 и 26 заполняются врачами соответствующего отделения пребывания.

Раздел пункта 29 "Диагноз стационара патологоанатомический" заполняется в патологоанатомическом отделении.

Заведующий отделением контролирует правильность заполнения пунктов 22 - 30.

Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций в п. 14, 15, 26, 29.

Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10).

Стационар (дневной стационар), располагающий автоматизированной информационной системой, может заполнять лицевую сторону Статкарты или Статкарту целиком с помощью АИС или создавать машинограмму, соответствующую стандартной форме Статкарты.

Порядок заполнения

В заголовке Статкарты подчеркивается соответствующий тип лечебного учреждения и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у).

Пункт 1. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.

Пункт 2. Фамилия, имя, отчество, дата рождения <*> записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, при отсутствии контакта с пациентом - вносится аббревиатура "неидентифицирован". При заполнении Статкарты на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится Ф.И.О. матери.

Пункт 3. Пол пациента отмечается штрихом в соответствующей позиции.

Пункт 4. Записывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год".

Пункт 5. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется.

Пункт 6. Фиксируется юридический адрес по данным паспорта. Код территории проживания фиксируемого адреса проставляется в соответствии с кодом субъекта РФ по действующему классификатору территорий РФ. <**>

Пункт 7. Признак "житель села", "житель города" отмечается штрихом в соответствующей позиции в соответствии с административным делением.

Пункт 8. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору. <**>

Пункт 9. Вид оплаты медицинского обслуживания отмечается штрихом в соответствующей позиции.

Пункт 10. Социальный статус отмечается штрихом в соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору. <**>

Пункт 11. Заполняется для пациентов, имеющих льготную категорию: отмечается штрихом в соответствующей позиции.

Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие". <**>

Пункт 12. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), - направившего пациента, при необходимости - номер и дата <*> выдачи направления.

Пункт 13. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самотек" и т.д.), код канала госпитализации по действующему классификатору <**>, номер наряда скорой помощи.

Пункт 14. Заносится диагноз направившего учреждения и код диагноза по МКБ 10.

Пункт 15. Заносится диагноз приемного отделения и код диагноза по МКБ 10.

Пункт 16. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при заключении врача приемного отделения о наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и (или) протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.1988 N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкцией МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.1988 N 06-14/33-14).

Пункт 17. Отмечается штрихом в соответствующей позиции: "первично", "повторно" - на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения.

Пункт 18. Отмечается штрихом на основании решения врача приемного отделения.

Пункт 19. Заполняется при наличии травмы пациента: отмечается штрихом в соответствующей позиции на основании устного заявления пациента и решения врача приемного отделения.

Пункт 20. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение.

Пункт 21. Записывается дата и время <*> поступления пациента в стационар.

Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача. <**>

Пункт 22. Записывается дата и время <*> окончания госпитализации.

(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).

Пункт 23. Записывается количество койко - дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (день поступления и день выписки считается одним койко - днем, днем пребывания). <***>

Пункт 24. Исход госпитализации отмечается штрихом в соответствующей позиции.

Подп. 24а. Отмечается результат госпитализации.

Пункт 25. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Статкарте сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то п. 25 не заполняется.

Подп. 25а. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.

Пункт 26. Заполняется в том случае, если в стационаре ведется индивидуальный учет стоимости пролеченного пациента. Фиксируется движение пациента по отделениям, диагноз, код лечащего врача отделения нахождения пациента, код медицинского стандарта (медико-экономического стандарта), код прерванного или законченного случая госпитализации. Если учет объема оказанной медицинской помощи ведется в койко - днях, то коды медицинского стандарта и признака завершения (прерывания) госпитализации не выставляются, а выставляется количество койко - дней, фактически проведенных пациентом в соответствующем отделении стационара (дневном стационаре).

Коды диагнозов указываются в соответствии с МКБ 10. Коды отделений стационара, медицинских стандартов, признака законченности или прерванности госпитализации - по действующим классификаторам. <**>

Пункт 27. Заполняется при наличии операции: записывается дата, время <*>, наименование и код операции, коды анестезии и послеоперационных осложнений. Коды указываются по действующему классификатору. <**>

При наличии нескольких операций признак "основная операция" обязательно отмечается штрихом в соответствующей позиции. Наличие экстренности в проведении операции, использование лазерной, криогенной, эндоскопической аппаратуры также фиксируются штрихом в соответствующей позиции. Если в стационаре не ведется учет анестезиологических пособий в автоматизированном режиме, то наличие общей анестезии фиксируется штрихом в поле "Анестезии. Код". Заносится код отделения, к которому относится операция, личные коды хирургов. <**>

Пункт 28. Заполняется при наличии обследования на RW, AIDS: отмечается штрихом в соответствующей позиции.

Пункт 29. Записываются заключительный диагноз заболевания в структуре "Основной, осложнения, сопутствующие", соответствующие коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования записывается патологоанатомический диагноз в структуре "Основной, осложнения, сопутствующие". При наличии биказуального или мультиказуального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозологическая единица, идущая в статистическую разработку.

Пункт 30. Указать основную причину смерти в случае смерти.

Пункт 31. Отмечаются штрихом в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделением, врача - эксперта.

Подпись лечащего врача, заведующего отделением, личные коды лечащего врача, заведующего отделением по действующему классификатору. <**>

-------------------------------<*>

Даты в Статкарте фиксируются в формате "число, месяц, год". Время - в формате "часы, минуты".

Например, дата и время госпитализации 10 июля 2000 г. 17 ч 25 мин. Заполняется в п. 14 в следующем виде:

14. Дата поступления: 10.07.2000 Время: 17.25

<**> В Статкарте не указываются коды территорий РФ, военнослужащих, каналов госпитализации, сотрудников и подразделений ЛПУ, операций, осложнений операций, медицинских стандартов, патологоанатомических исследований, прерванных случаев госпитализации, если:

а) в стационаре не существует соответствующих утвержденных классификаторов;

б) данная информация не включается в обработку с использованием автоматизированной информационной системы.

<***> Период госпитализации, которая закончилась смертью (переводом в другой стационар) пациента в реанимационном отделении, может быть увеличен на 1 койко - день.