• ДОКУМЕНТ

Приложение N 37. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 37
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185

 

Регистрационный номер: ____________________ от ________________
                         (заполняется лицензирующим органом)

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

 

<*> разработка          <*> хранение            <*> распределение
<*> производство        <*> перевозка           <*> приобретение
<*> изготовление        <*> отпуск              <*> использование
<*> переработка         <*> реализация          <*> уничтожение

 

Регистрационный N _____________________________________,        выданного
_________________________________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по __________________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением    адресов    мест    осуществления   лицензируемого  вида
деятельности юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

 

 

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

 

 

2.

Сокращенное наименование <*>

(если имеется).

 

 

3.

Фирменное наименование <*>

 

 

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

 

 

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

1. Адрес: _______________

Основание использования:

_______________________

2. Вид обособленного объекта:

_______________________

1. Адрес: ______________

Основание использования:

_______________________

Основание изменения:

____________________

2. Вид обособленного объекта:

_______________________

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).

 

 

7.

Государственный регистрационный номер

 

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

N _______________

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ___________

N _______________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

_____________________

Адрес налоговой инспекции

_______________________

Код подразделения

_____________________

Адрес налоговой инспекции

_______________________

11.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан __________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

N _________________

Выдан ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______________

N _________________

12.

Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

Выдан __________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N _______________

Выдан ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия ____________

N ___________________

13.

Контактный телефон, факс

 

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

   <*> Нужное указать.
В лице _________________________________________________________________,
                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
просит  переоформить   документ,   подтверждающий   наличие  лицензии  на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических  средств и
психотропных  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом  от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ "О   наркотических   средствах  и
психотропных веществах".
     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии
к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение  заявления  о   переоформлении   документа,  подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 20_ г. Руководитель организации-заявителя _________________
                                                         Ф.И.О., подпись
       М.П

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.