Приложение N 37. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 37
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185

Регистрационный номер: ____________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

<*> разработка          <*> хранение            <*> распределение

<*> производство        <*> перевозка           <*> приобретение

<*> изготовление        <*> отпуск              <*> использование

<*> переработка         <*> реализация          <*> уничтожение

Регистрационный N _____________________________________,        выданного

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по __________________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением    адресов    мест    осуществления   лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется).
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________________	1. Адрес: ______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: ____________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N _______________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N _______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции _______________________	Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции _______________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N _________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N _________________
12.	Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N ___________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

   <*> Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

просит  переоформить   документ,   подтверждающий   наличие  лицензии  на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических  средств и

психотропных  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом  от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ "О   наркотических   средствах  и

психотропных веществах".

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о   переоформлении   документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 20_ г. Руководитель организации-заявителя _________________

                                                         Ф.И.О., подпись

       М.П