Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья (подготовлено экспертами компании "Гарант")
В [наименование суда, в который подается заявление]
Истец: [Ф. И. О.]
[дата и место рождения]
проживающий по адресу: [место жительства или пребывания]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ГАРАНТ:
если заявление подается представителем:
Представитель истца: [Ф. И. О./наименование]
адрес [для направления судебных, извещений]
[один из идентификаторов:
СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта,
серия и номер водительского удостоверения (для гражданина)]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
Ответчик: [наименование]
адрес [вписать нужное]
ИНН [указать номер]
ОГРН [указать номер]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ГАРАНТ:
Примечание. Согласно п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ в случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел.
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал(а) на (в) [наименование предприятия, учреждения, организации] в [должность, выполняемая работа] [число, месяц, год]. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье [указать обстоятельства причинения вреда].
Согласно акту от [число, месяц, год] признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от [число, месяц, год] в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом [вписать нужное] группы с утратой [значение] % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен [число, месяц, год].
Мой средний заработок до увечья составлял [значение] руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии [значение] руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет [значение] руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы [указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение] в сумме [значение] руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере [значение] руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст. [значение] ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:
взыскать с [наименование предприятия, учреждения, организации] в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по [значение] руб. в месяц с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] и единовременно [значение] руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) [Ф. И. О., адрес].
Приложение:
1) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4) расчет взыскиваемой денежной суммы;
5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
Примерная форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Разработана: Компания "Гарант", май 2023 г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ