Приложение 3. Акт документальной проверки правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования

Приложение 3

Акт N ______________
документальной проверки правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования

                                        _________________________________

                                                  (дата составления акта)

     Мною (нами)______________________на основании Поручения_____________

                  (должность, Ф.И.О.)                       (наименование

______________________________ территориального фонда обязательного меди-

субъекта Российской Федерации)

цинского страхования от "___"_______________199___г. N _______ в присутс-

твии ____________________________________________________________________

                   (должность, Ф. И. О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского  страхо-

вания _____________________________________. Регистрационный N__________.

           (наименование плательщика)

ИНН N_____, расчетный (текущий) счет N____________ в банке _____________,

МФО____________________.

     Для проверки предъявлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящая  проверка правильности, полноты и своевременности перечис-

ления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское  страхова-

ние проведена за период с "___"_______________199__г. по "___"___________

199__г.

     Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещению стра-

хователю_______________________________________.

     Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):

                                                  /---------------------\

                                                  |Федераль-|Территори- |

                                                  |ный фонд |альный фонд|

                                                  |ОМС      |ОМС        |

                                                  |---------+-----------|

- доначислено страховых взносов с сокрытых или    |         |           |

  заниженных сумм, с которых должны начисляться   |         |           |

  плательщиками страховые взносы                  |---------+-----------|

- просроченная задолженность по страховым         |         |           |

  взносам (недоимка)                              |---------+-----------|

- начислено пени по сроку _________________,      |         |           |

всего                                             |---------+-----------|

- сумма штрафных санкций, всего                   |---------+-----------|

в т.ч.:                                           |         |           |

- штраф за отказ от регистрации                   |---------+-----------|

- штраф за сокрытие (занижение) суммы страховых   |         |           |

  взносов                                         |---------+-----------|

- штраф за непредставление в установленные        |         |           |

  сроки расчетной ведомости по страховым взносам  |         |           |

  (платежам)                                      |---------+-----------|

Задолженность за фондами ОМС:                     |---------+-----------|

- учитывается в счет будущих платежей             |---------+-----------|

- подлежит возврату                               \---------------------/

     Предложения по результатам проверки:

     Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании граж-

дан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до "___"___________

199__ г. на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинс-

кого страхования в ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование учреждения банка)

сумма, всего_______________руб., в том числе недоимка_______________руб.,

пени___________________руб., штраф___________________ руб.

     на счет Федерального фонда обязательного  медицинского страхования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование учреждения банка)

сумма, всего_______________руб., в том числе недоимка_______________руб.,

пени___________________руб., штраф___________________ руб.

     В случае неперечисления в указанный срок  эти суммы будут взысканы в

бесспорном порядке.

     Замечания плательщика по результатам проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверяющие:                 Руководитель:

     ____________                 _____________

      (подпись)                     (подпись)

     штамп ФОМС                       М. П.

                                              Главный (старший) бухгалтер

                                              ___________________________

                                                      (подпись)

                                                      Один экземпляр акта

                                                    плательщиком  получен

                                               "___"_______________199 г.

                                               __________________________

                                             (должность, Ф.И.О., подпись)