Приложение 3
Отметка об уплате пошлины (заполняется |
Дата поступления во ВНИИГПЭ ВНИИГПЭ) |
|
Заявление о внесении изменения(й) в наименование и/или адрес заявителя |
||
N дела заявителя N дела поверенного (представителя) |
N заявки Дата подачи |
|
Заявитель | ||
Поверенный (представитель) | ||
Адрес для переписки | ||
Изменение(я) Данные, которые следует изменить: Данные в измененном виде: /-\ \-/ см. продолжение на отдельном листе |
||
/-\ /-------------------\ \-/ Приложение(я) к заявлению: | Кол-во | Кол-во | /-\ | экз. | стр. | \-/ документ об уплате пошлины |---------+---------| /-\ |---------+---------| \-/ листы для продолжения \-------------------/ /-\ \-/ другие документы (указать): |
||
Подпись Печать Дата |