Апелляционное определение СК по гражданским делам Красноярского краевого суда от 08 августа 2012 г. по делу N 33-5884

Судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда в составе:

председательствующего Емельянова В.А.

судей Сударьковой Е.В., Охременко О.В.

при секретаре Барановской Н.В.

заслушала в открытом судебном заседании по докладу судьи Емельянова В.А. дело по иску Окулова "данные изъяты" к ГУ - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФ о возложении обязанности по оплате пособия по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности с учетом процентов за нарушение срока выплат и компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе управляющего ГУ КРО ФСС РФ Адашкина Л.Ф.

на решение Шушенского районного суда Красноярского края от 02 мая 2012 года, которым постановлено:

"Иск Окулова "данные изъяты" удовлетворить частично.

Обязать Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФ оплатить Окулову "данные изъяты" пособие по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности N 028 640 636 344 за период с 11 марта 2012 года по 30 марта 2012 года, выплатить Окулову "данные изъяты" денежную компенсацию за задержку выплаты пособия по временной нетрудоспособности по указанному листку нетрудоспособности, исчисленную в порядке ст.236 Трудового кодекса Российской Федерации.

Взыскать с Государственного учреждения - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в пользу Окулова "данные изъяты" компенсацию морального вреда в сумме 500 рублей".

Заслушав докладчика, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Окулов Н.М. работает в должности главного специалиста Филиала N 12 (Минусинский) ГУ Красноярского регионального отделения Фонда социального страхования РФ.

Обратился в суд к ГУ-КРО ФСС РФ с иском о взыскании пособия по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности N 028 640 636 344 за период с 11 по 30 марта 2012 года с учетом ст.236 ТК РФ и компенсации морального вреда в размере 10 000 рублей.

Требования мотивировал тем, что с 11 по 30 марта 2012 года был нетрудоспособен. 06.04.2012 г. сдал работодателю листок временной нетрудоспособности, но оплата пособия по временной нетрудоспособности произведена не была.

Судом исковые требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе управляющий ГУ КРО ФСС РФ Адашкин Л.Ф. просит об отмене судебного решения, ссылаясь на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела и нарушение норм материального права.

Проверив материалы дела, выслушав представителя ГУ КРО ФСС РФ Радионову Л.В., истца Окулова Н.М., обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия находит решение подлежащим отмене.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что страховой случай истца за период с 11 по 30 марта 2012 г. подтвержден выданным МБУЗ "Шушенская ЦРБ" листком нетрудоспособности N 028 640 636 344, Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" не предоставляет страхователю-работодателю права возвращать листок нетрудоспособности по причине его ненадлежащего оформления медицинской организацией, а доказательства, свидетельствующие, что указанный листок выдан необоснованно, не представлены.

Судебная коллегия выводы суда находит основанными на неправильном толковании норм материального права.

Так, в соответствии со ст.1.2 Федерального закона от 29.12.2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством": 1) обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам утраченного заработка (выплат, вознаграждений) или дополнительных расходов в связи с наступлением страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; 2) страховой случай по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных настоящим Федеральным законом, страхователя осуществлять страховое обеспечение.

В п.2 ст.1.3 и ст.5 указанного Закона содержится закрытый перечень страховых случаев, согласно которому страховым случаем по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности признается временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных статьей 5 настоящего Федерального закона.

Статьи 2, 2.1 и 2.2 Закона определяют субъектный состав обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности. В соответствии со ст.2.2 Закона обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством осуществляется страховщиком, которым является Фонд социального страхования Российской Федерации.

Согласно ст.3 Закона, финансовое обеспечение расходов на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам осуществляется за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации, а также за счет средств страхователя в случаях, предусмотренных п.1 ч.2 настоящей статьи.

Кроме того, главой 1.1. Закона установлены права и обязанности субъектов обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Так, статьей 4.1 Закона установлена прямая обязанность страхователя выполнять требования территориальных органов страховщика об устранении выявленных нарушений законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

При этом страховщик (ФСС РФ), в соответствии с п.п.5 п.2 ст.4.2 Закона не только имеет право, но обязан осуществлять контроль за соблюдением страхователями законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством при выплате страхового обеспечения застрахованным лицам. В связи с чем, согласно ст.4.2 Закона он имеет право: 1) проводить проверки правильности выплаты страхового обеспечения застрахованным лицам, требовать и получать от страхователей необходимые документы и объяснения по вопросам, возникающим в ходе проверок; 2) запрашивать у страхователей документы, связанные с расходами на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, в том числе при выделении страхователю средств на указанные расходы сверх начисленных страховых взносов; 4) не принимать к зачету в счет уплаты страховых взносов расходы на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, произведенные страхователем с нарушением законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденные документами, произведенные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов; 5) обращаться в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по надзору и контролю в сфере здравоохранения, с запросами о проведении в медицинских организациях проверок организации экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

Застрахованные лица для своевременного и в полном объеме получения страхового обеспечения и для реализации других своих прав в системе отношений обязательного социального страхования, в соответствии со ст.4.3. Закона, обязаны: 1) представлять страхователю, а в случаях, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, страховщику достоверные документы, на основании которых выплачивается страховое обеспечение; 2) уведомлять страхователя (страховщика) об обстоятельствах, влияющих на условия предоставления и размер страхового обеспечения, в течение 10 дней со дня их возникновения; 3) соблюдать режим лечения, определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения больного в медицинских организациях; 4) выполнять иные требования, установленные законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. При этом, в случае невыполнения застрахованными лицами обязанностей, установленных частью 2 настоящей статьи, страховщик вправе взыскать с них причиненный ущерб в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как установлено п.1 ст.13 Закона, назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного лица.

При этом, согласно п.5 ст.13 Закона императивным условием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам является предоставление застрахованным лицом перечня документов, в том числе и листка нетрудоспособности, выданного медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011г. N 624н.

Согласно п.5 данного Порядка, выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником только после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию.

Оформление листков нетрудоспособности осуществляется в соответствии с главой IX настоящего Порядка.

Как следует из п.10 Порядка, проверка соблюдения установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Для указанных целей, Приказом Минздрава РФ N 291, ФСС РФ N 167 от 06.10.1998г. была утверждена Инструкция о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, устанавливающая общие организационные и методические принципы контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности и обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

В соответствии с п.3 указанной Инструкции, функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности при вневедомственном (межведомственном) контроле осуществляются - специалистами исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.

В п.5 Инструкции установлен порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

Так, количество проверяемой медицинской документации для каждого проверяемого лечебно-профилактического учреждения устанавливается совместным решением территориального органа управления здравоохранением и регионального отделения Фонда, но при этом обязательно оцениваются: подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы; соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным правовым актам; соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности. В связи с чем, проверяющим должны быть представлены следующие документы: книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-У); книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности; медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

Кроме того, согласно п.5.1.3 Инструкции, экспертному контролю в обязательном порядке подлежат, в том числе, случаи временной нетрудоспособности: превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков.

В соответствии с п.5.1.4. при проведении проверок могут быть рассмотрены другие вопросы, касающиеся обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

Согласно п.5.2 Инструкции внеплановый контроль осуществляется в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате и в других случаях, требующих экспертного контроля.

Таким образом, Фонд социального страхования РФ, как страховщик по обязательному социальному страхованию, исходя из возложенных на него обязанностей, имеет вышестоящее положение по отношению к страхователям (работодателям), застрахованным лицам и учреждениям здравоохранения, выдающим больничные листы и имеет право определять наличие или отсутствие страхового случая - непременного условия возникновения у страховщика обязанности произвести страховую выплату. Это также связано с правовой природой договора страхования, поскольку, как определяет ст.2 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Следовательно, при недоказанности наличия страхового случая, Фонд социального страхования РФ как государственное финансово-кредитное учреждение РФ, обязанное осуществлять управление средствами обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности в соответствии с законодательством РФ, и созданное в целях обеспечения государственных гарантий в системе социального страхования и повышения контроля за правильным и эффективным расходованием средств социального страхования, имеет право отказать в выплате страхового обеспечения до установления надлежаще оформленного факта возникновения страхового случая.

При этом, наступление страхового случая по смыслу Федерального закона от 29.12.2006г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" фиксируется после осмотра гражданина соответствующими врачами в первичной медицинской документации, в том числе в обязательном порядке - в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы и являющейся основным первичным медицинским документом больного.

Как видно из материалов дела и как установлено судом, Окулов Н.М. работающий в должности главного специалиста Филиала N 12 (Минусинский) ГУ Красноярского регионального отделения Фонда социального страхования РФ предъявил работодателю для оплаты листок нетрудоспособности N 028 640 636 344 за период с 11 по 30 марта 2012 г.

Письмом директора Филиала N12 (Минусинский) ГУ КРО ФСС РФ от 06.04.2012г. N12-02/01-1282 указанный больничный лист возвращен Окулову Н.М. с рекомендацией обратиться в МБУЗ "Шушенская ЦРБ" для его оформления в соответствии с действующим порядком оформления и выдачи листков нетрудоспособности (л.д.22), что соответствует п.4 ч.1 ст.4.2, п.5 ст.13 Федерального закона от 29.12.2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", п.18 Положения "О Фонде социального страхования РФ", утвержденного Постановлением Правительства РФ N 101 от 12.02.1994 г., а также п.56, 65 "Порядка выдачи листков нетрудоспособности", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011г. N 624н.

Также Фондом социального страхования РФ, как страховщиком, в соответствии с п.10 Порядка проверки соблюдения установленного порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности и требованиями Инструкции, утвержденной Приказом Минздрава РФ N 291, ФСС РФ N 167 от 06.10.1998, проведена проверка обоснованности выдачи спорного листка нетрудоспособности, по результатам которой комиссия, состоящая из сотрудников ГУ-КРО ФСС РФ и заместителя главного врача МБУЗ "Шушенская ЦРБ", не смогла установить наличие страхового случая, как основания выплаты пособия по временной нетрудоспособности, по причине отсутствия в медицинском учреждении документов, подтверждающих заболевание истца (л.д.76). При наличии в суде первой инстанции заявления представителя ответчика о проведении ФСС РФ этой проверки (л.д.34), вывод суда об отсутствии доказательств, свидетельствующих о том, что указанный листок выдан необоснованно, явился преждевременным.

Согласно ответу МБУЗ "Шушенская ЦРБ" от 09.04.2012 г. N581 Окулов Н.М. свою амбулаторную карту держит на руках. Данное обстоятельство, учитывая совокупность представленных сторонами в суды первой и апелляционной инстанций доказательств, не опровергнуто.

Истец в суде апелляционной инстанции отрицал это обстоятельство. Между тем, представленные им в суд апелляционной инстанции в обоснование своих доводов ксерокопии медицинских документов не могут быть приняты во внимание судебной коллегией, поскольку они не заверены надлежащим образом, а также не содержат сведений относящихся к спорному периоду времени.

Таким образом, доказательств, подтверждающих выдачу истцу листка нетрудоспособности на основании диагноза, изложенного в амбулаторной карте, которая отсутствует, также не имеется.

Принимая во внимание, что у ГУ- КРО ФСС РФ обязанность по оплате временной нетрудоспособности возникает только при наступлении страхового случая, а ненадлежаще оформленный листок нетрудоспособности обоснованность выдачи которого, к тому же не подтверждена соответствующими записями в первичной медицинской документации, не является доказательством наличия такого, вывод суда о возложении на ГУ- КРО ФСС РФ обязанности по выплате истцу пособия по временной нетрудоспособности за период с 11 по 30 марта 2012 г. и производных от данного требования требований о взыскании процентов за нарушение сроков данной выплаты и денежной компенсации морального вреда, является неправильным.

При таких данных судебная коллегия находит решение Шушенского районного суда от 02 мая 2012 г. подлежащим отмене и учитывая, что имеющие значение для дела обстоятельства установлены на основании имеющихся в деле доказательств, считает необходимым вынести новое решение об отказе в удовлетворении иска.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Шушенского районного суда Красноярского края от 02 мая 2012 года отменить.

Вынести новое решение, которым иск Окулова "данные изъяты" к ГУ - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования РФ о возложении обязанности по оплате пособия по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности с 11 по 30 марта 2012 года с учетом ст.236 ТК РФ, взыскании компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: