Приложение 5. Акт претензий по качеству лечения

Приложение 5

                                  Акт

                     претензий по качеству лечения

     "_____"_____________199___г.               N __________________

     I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      (наименование проверяющей организации)

     2. Наименование медицинского учреждения ____________________________

     3. Номер счета за медицинской услуги________ _______________________

     4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес ___________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Номер и серия полиса ____________________________________________

     6. Номер истории болезни __________________________________________

     7. Клинический диагноз

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     - осложнения ______________________________________________________

     8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     9. Срок лечения с ______________________ по ________________________

     10. Стоимость лечения ______________________________________________

     11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

     II. Экспертиза

     (данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских учреждений

и величины экономических санкций)

    /-------------------------------------------------------------------\

    |NN  |  Этапы лечеб-  | Оценка      |  Экономические  санкции       |

    |п/п |  но-диагно-    | этапов      |-------------------------------|

    |    |  стического    |             |       %       |   руб.        |

    |    |  процесса      |             |               |               |

    |----+----------------+-------------+---------------+---------------|

    | 1  |       2        |      3      |      4        |       5       |

    \-------------------------------------------------------------------/

     1.

     и т.д.

     ____________________________________________________________________

     Итого:

     _____________________________________