Приложение 5. Акт претензий по качеству лечения

Приложение 5

                                  Акт

                     претензий по качеству лечения

     "_____"_____________199___г.               N __________________

     I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                      (наименование проверяющей организации)

     2. Наименование медицинского учреждения ____________________________

     3. Номер счета за медицинской услуги________ _______________________

     4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес ___________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Номер и серия полиса ____________________________________________

     6. Номер истории болезни __________________________________________

     7. Клинический диагноз

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     - осложнения ______________________________________________________

     8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи

     - основного заболевания ____________________________________________

     - сопутствующего заболевания _______________________________________

     9. Срок лечения с ______________________ по ________________________

     10. Стоимость лечения ______________________________________________

     11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

     II. Экспертиза

     (данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских учреждений

и величины экономических санкций)

    /-------------------------------------------------------------------\

    |NN  |  Этапы лечеб-  | Оценка      |  Экономические  санкции       |

    |п/п |  но-диагно-    | этапов      |-------------------------------|

    |    |  стического    |             |       %       |   руб.        |

    |    |  процесса      |             |               |               |

    |----+----------------+-------------+---------------+---------------|

    | 1  |       2        |      3      |      4        |       5       |

    \-------------------------------------------------------------------/

     1.

     и т.д.

     ____________________________________________________________________

     Итого:

     ____________________________________________________________________

             (сумма нанесенного материального ущерба прописью)

     III. Заключение эксперта:

     (краткий перечень недостатков) _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Гл. врач ___________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС (СМО)

              (подпись)              ________________ (Ф.И.О.)

                                        (подпись)

     Экономист ____________ (Ф.И.О.)

                (подпись)

-------------------------------

* В случае отсутствия в субъекте Федерации территориального фонда медицинская помощь иногородним гражданам оказывается за счет бюджета здравоохранения соответствующего субъекта Федерации, где имело место обращение в медицинское учреждение, если иное не предусмотрено нормативными документами Минздравмедпрома РФ.

** В соответствии с Типовыми правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с Росстрахнадзором 01.12.93 г.