Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 4. Акт претензий по оплате медицинских услуг (помощи)

Приложение 4

 

                                  Акт
            претензий по оплате медицинских услуг (помощи)
     "______"___________199__г.    N _______________
     1. Ф.И.О. врача-эксперта ___________________________________________
     ____________________________________________________________________
                  (наименование проверяющей организации)
     2. Наименование медицинского учреждения ____________________________
     3. Номер счета за оплату медицинской помощи ________________________
     4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес ___________________________
     ____________________________________________________________________
     5. Номер и серия полиса ____________________________________________
     6. Номер истории болезни __________________________________________
     7. Клинический диагноз
     - основного заболевания ____________________________________________
     - сопутствующего заболевания _______________________________________
     - осложнения ______________________________________________________
     8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи
     - основного заболевания ____________________________________________
     - сопутствующего заболевания _______________________________________
     9. Срок лечения с ______________________ по ________________________
     10. Стоимость лечения ______________________________________________
     11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

 

     II. Экспертиза
    /-------------------------------------------------------------------\
    |NN  |  Этапы лечеб-  | Стоимость   |  Фактическая  | Завышение     |
    |п/п |  но-диагно-    | по стандар- |  стоимость    | стоимости     |
    |    |  стического    | там качест- |  лечения      | лечения       |
    |    |  процесса      | ва          |               |               |
    |----+----------------+-------------+---------------+---------------|
    | 1  |       2        |      3      |      4        |       5       |
    \-------------------------------------------------------------------/
     1.
     и т.д.
     ____________________________________________________________________
     Итого:
     ____________________________________________________________________
                            (сумма прописью)

 

     III. Заключение эксперта:
     (краткий перечень недостатков) _____________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________

 

     IV. Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на медицинские ус-
луги  ___________________________________________________________________
       (сумма цифрами и прописью)

 

     Гл. врач ___________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС (СМО)
              (подпись)              ________________ (Ф.И.О.)
                                        (подпись)
     Экономист ____________ (Ф.И.О.)
                (подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.