Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 5. Акт претензий по качеству лечения

Приложение 5

                                  Акт
                     претензий по качеству лечения

 

     "_____"_____________199___г.               N __________________

 

     I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта ________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
                      (наименование проверяющей организации)
     2. Наименование медицинского учреждения ____________________________
     3. Номер счета за медицинской услуги________ _______________________
     4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес ___________________________
     ____________________________________________________________________
     5. Номер и серия полиса ____________________________________________
     6. Номер истории болезни __________________________________________
     7. Клинический диагноз
     - основного заболевания ____________________________________________
     - сопутствующего заболевания _______________________________________
     - осложнения ______________________________________________________
     8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи
     - основного заболевания ____________________________________________
     - сопутствующего заболевания _______________________________________
     9. Срок лечения с ______________________ по ________________________
     10. Стоимость лечения ______________________________________________
     11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

 

     II. Экспертиза
     (данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских учреждений
и величины экономических санкций)
    /-------------------------------------------------------------------\
    |NN  |  Этапы лечеб-  | Оценка      |  Экономические  санкции       |
    |п/п |  но-диагно-    | этапов      |-------------------------------|
    |    |  стического    |             |       %       |   руб.        |
    |    |  процесса      |             |               |               |
    |----+----------------+-------------+---------------+---------------|
    | 1  |       2        |      3      |      4        |       5       |
    \-------------------------------------------------------------------/
     1.
     и т.д.
     ____________________________________________________________________
     Итого:
     ____________________________________________________________________
             (сумма нанесенного материального ущерба прописью)

 

     III. Заключение эксперта:
     (краткий перечень недостатков) _____________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________

 

     Гл. врач ___________ (Ф.И.О.)   Эксперт ТФОМС (СМО)
              (подпись)              ________________ (Ф.И.О.)
                                        (подпись)
     Экономист ____________ (Ф.И.О.)
                (подпись)

 

-------------------------------

* В случае отсутствия в субъекте Федерации территориального фонда медицинская помощь иногородним гражданам оказывается за счет бюджета здравоохранения соответствующего субъекта Федерации, где имело место обращение в медицинское учреждение, если иное не предусмотрено нормативными документами Минздравмедпрома РФ.

** В соответствии с Типовыми правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с Росстрахнадзором 01.12.93 г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.