Определение Московского городского суда от 13.12.2012 N 4г-10737/12 (ключевые темы: правила страхования - страховая сумма - застрахованный - скорая медицинская помощь - иностранные государства)

Определение Московского городского суда от 13.12.2012 N 4г-10737/12

Судья Московского городского суда Лукьяненко О.А. изучив кассационную жалобу Саблина Н.Н., поступившую в суд 13.11.2012 г., на решение Пресненского районного суда г. Москвы от 12.03.2012 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16.08.2012 г. по гражданскому делу по иску Саблина Н.Н. к ОСАО "РЕСО-Гарантия" о взыскании медицинских расходов по договору страхования, судебных расходов,

установил:

Истец обратился в суд с иском к ответчику о взыскании медицинских расходов по договору страхования, судебных расходов, ссылаясь на то, что 30.06.2011 г. при выезде в Германию на 10 дней, в период с 11.07.2011 г. по 21.07.2011 г., он застраховал расходы граждан, выезжающих за рубеж при несчастных случаях и по возмещению медицинских расходов по международному страховому полису, согласно которому сумма страхового покрытия расходов составляет * евро, страховая сумма при несчастном случае - * евро. 18 июля 2011 года в Германии у истца случился инфаркт, ему была вызвана скорая медицинская помощь, истец был направлен в больницу HSK (Dr. Horst Schmidt Klinik). Жена истца, как того требовали Правила страхования и международный страховой полис, позвонила по телефонам, указанным на сайте ответчика и в полисе и сообщила о случившемся, дала все координаты для связи, а также координаты больницы, куда истец был доставлен. Истец был доставлен в больницу, где после обследования и заключения врача ему была срочно проведена коронарная антиография с установкой коронарного стента. Указанная операция и лечение являлись острой необходимостью для сохранения его жизни, поскольку в случае промедления либо не проведения операции он мог умереть. 20 июля 2011 года истец был выписан из больницы и 21 июля 2011 года вылетел в Москву для дальнейшего продолжения лечения. По возвращении домой ответчик сообщил истцу об отказе от оплаты медицинских расходов, связанных с вызовом скорой помощи, проведением операции. 02 августа 2011 года и 18 августа 2011 года истец лично обратился в ОСАО "РЕСО-Гарантия" с заявлениями об оплате медицинских расходов. 24 августа 2011 года истцом был получен отказ страховой компании в выплате данных расходов со ссылкой на пункт 4.3 Правил страхования. Истец полагает, что отказ ответчика не основан на законе и не применим к его ситуации, так как ему была проведена операция, которая требовалась для спасения его жизни, установка коронарного стента требовалась именно для предотвращения смерти, а не являлась дополнительным операционным вмешательством.

Таким образом, истец просил суд, с учетом уточнений к иску, взыскать с ответчика в его пользу медицинские расходы в сумме *,* руб., судебные расходы по оплате госпошлины в размере *,* руб., затраты на перевод медицинских документов в размере * руб., расходы на оплату услуг представителя в размере * руб.

Решением Пресненского районного суда г. Москвы от 12.03.2012 г. в удовлетворении иска отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16.08.2012 г. вышеуказанное решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе заявитель просит отменить вышеуказанные судебные постановления.

В соответствии с ч. 2 ст. 381 ГПК РФ по результатам изучения кассационных жалобы, представления судья выносит определение:

1) об отказе в передаче кассационных жалобы, представления для рассмотрения в судебном заседании суда кассационной инстанции, если отсутствуют основания для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке. При этом кассационные жалоба, представление, а также копии обжалуемых судебных постановлений остаются в суде кассационной инстанции;

2) о передаче кассационных жалобы, представления с делом для рассмотрения в судебном заседании суда кассационной инстанции.

В силу ст. 387 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права или норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Оснований для передачи настоящей жалобы для рассмотрения в судебном заседании Президиума Московского городского суда не имеется.

Судом установлено, что 30.06.2011 г. между истцом и ответчиком был заключен договор добровольного медицинского страхования, сроком действия с 07.07.2011 г. по 25.07.2011 г., согласно условиям которого, сумма страхового покрытия медицинских расходов составляет * евро, страховая сумма при несчастном случае составляет * евро.

При заключении указанного договора добровольного медицинского страхования истец был ознакомлен с Правилами страхования, выразил свое согласие с их условиями, о чем свидетельствует личная подпись истца в соответствующей графе полиса.

Истец обратился в ОСАО "РЕСО-Гарантия" с заявлениями от 02.08.2011 г. и 18.08.2011 г. о выплате страхового возмещения, в которых сообщал о том, что 18.07.2011 г., в период его нахождения в Германии, с ним случился сердечный приступ, ему была вызвана скорая помощь, которая доставила его в клинику, ставил вопрос о компенсации расходов, прилагая документы, подтверждающие факт данных расходов.

Письмом от 18.08.2011 г. ОСАО "РЕСО-Гарантия" Саблину Н.Н. сообщило об отказе в выплате компенсации расходов, со ссылкой на то обстоятельство, что согласно представленным документам, Саблину Н.Н. была оказана медицинская помощь, связанная с установкой коронарного стента, согласно п. 4.3 Правил страхования, данный случай не является страховым.

В соответствии со ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

Согласно ст. 3 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно п. 4.3 Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ОСАО "РЕСО-Гарантия", страховыми случаями не являются и страхованием не покрываются: а) обращения застрахованного за оказанием медицинской помощи в связи с заболеваниями сердечнососудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и органов чувств, требующих сложного реконструктивного оперативного лечения.

В соответствии с ответом на судебный запрос, полученным из Департамента здравоохранения г. Москвы от 12.12.2011 г., стентирование коронарных артерий относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Судом установлено, что при заключении договора добровольного медицинского страхования с ответчиком истец был ознакомлен с Правилами страхования, выразил свое согласие с их условиями, о чем свидетельствует личная подпись истца в соответствующей графе полиса.

Из представленных истцом документов следует, что Саблину Н.Н. была оказана медицинская помощь, связанная с установкой коронарного стента. Как установлено судом, стентирование коронарных артерий относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Руководствуясь требованиями действующего законодательства, исследовав обстоятельства дела, дав оценку представленным доказательствам, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований. Основания и мотивы, по которым суд пришел к такому выводу, а также доказательства, принятые судом во внимание подробно приведены в мотивировочной части решения суда и оснований считать их неправильными не имеется.

Отказывая в удовлетворении требований, суд исходил из того, что понесенные истцом расходы не подлежат возмещению за счет ответчика, поскольку имевшее место событие страховым случаем признаваться не может, исходя из содержания п. 4.3 Правил страхования.

Судебная коллегия не приняла во внимание довод о том, что судом не были учтены положения п. 4.1.2 , 4.5 Правил страхования в силу следующего.

Так, в соответствии с п. 4.1.2 Правил страхования страховыми случаями (рисками) является, в том числе обращения Застрахованного в офис Сервисной компании в связи с попаданием в экстремальную ситуацию, требующую оказания экстренной помощи по спасению его жизни.

При этом, судом установлено, что страховщик предоставил застрахованному информацию, согласно которой при возникновении необходимости в медицинской помощи необходимо срочно позвонить в круглосуточный сервисный центр по телефонам, указанным на лицевой либо оборотной стороне Полиса или на вкладыше к полису для организации бесплатных медицинских и иных сервисных услуг и согласования объема и стоимости оказываемой помощи.

Также суд указал на то, что истец был ознакомляем с тем, что "Только предварительное обращение в Круглосуточный сервисный центр и согласование расходов является гарантией страховой выплаты", "Только своевременное обращение в сервисную компанию и согласование ваших медицинских расходов являются условиями выплаты страхового возмещения".

Между тем, как установлено судом, застрахованный не обратился в офис Сервисной компании.

Кроме того, достаточных и допустимых доказательств того, что установка коронарного стента являлась экстренной помощью по спасению жизни истца, материалы дела не содержат.

В соответствии с Правилами страхования документы из медицинского учреждения должны быть оформлены на фирменном бланке с соответствующей печатью, штампом, подписью.

Представленная истцом ксерокопия медицинской справки, выданной директором первого терапевтического корпуса не содержит печати медицинского учреждения и не может быть принята в качестве допустимого доказательства по делу.

Также из материалов дела усматривается, что истец находился на стационарном лечении только с 18 по 20 июля 2011 года, состояние Саблина Н.Н. при выписке из медицинского учреждения было оценено как хорошее.

Согласно п. 4.5 Правил страхования если иное не предусмотрено договором страхования, не является страховым случаем и не подлежат возмещению расходы Застрахованного вследствие занятия физическим трудом, опасными видами активного отдыха, (сафари, дайвинг, спелеология и т.д.), любительским или профессиональным спортом. Для покрытия данных рисков страхователь должен уплатить страховую премию. Страховщик вправе сузить перечень исключений по страховым случаям, когда речь идет об оказании врачебной помощи по спасению жизней или устранению острых болей.

Таким образом, из содержания п. 4.5 Правил страхования следует, что сужение перечня исключений из страховых случаев является правом, а не обязанностью страховщика.

В соответствии с п.п. а, п. 4.2.1 Правил страхования перемещение застрахованного в одну из ближайших больниц страны пребывания представляется по риску, указанному в п.4.1.1

Пунктом 4.1.1 Правил страхования установлено, что страховым случаем (риском) является обращение застрахованного в офис Сервисной компании за оказанием медицинской помощи при внезапном заболевании (остром расстройстве здоровья) или телесных повреждений, полученных в результате несчастного случая в период его пребывания за рубежом.

Как установлено судом, истец в офис Сервисной компании за оказанием медицинской помощи при внезапном заболевании не обращался, поэтому ответчиком не было осуществлено перемещение истца в одну из ближайших больниц.

В соответствии с п. 10.1 Правил страхования при наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату (выплату страхового обеспечения) в соответствии с условиями договора страхования. В пределах суммы по риску 4.1.1 Страховщик оплачивает (возмещает) расходы, связанные с транспортировкой больного на машине скорой помощи в ближайшее лечебное учреждение.

Пунктом 4.1 Правил страхования предусмотрено, что страховым случаем признаются события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Таким образом, оплата транспортировки больного происходит только при наступлении страхового случая.

Судом установлено, что медицинская помощь, связанная с установкой коронарного стента, согласно п.4.3 Правил страхования не является страховым случаем.

Поэтому расходы, произведенные истцом по оплате стоимости автомобиля скорой помощи и бригады медиков обоснованно не были взысканы судом с ответчика.

Выводы суда основаны на законе и не противоречат собранным по делу доказательствам, которым суд дал оценку в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ.

Доводы жалобы направлены на иную оценку установленных судом обстоятельств и исследованных судом доказательств.

В соответствии с п. 2 ст. 56 ГПК РФ, суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать.

Согласно ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

При рассмотрении данного гражданского дела судом дана надлежащая оценка объяснениям сторон и собранным по делу доказательствам.

Право оценки представленных доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу. Суд кассационной инстанции правом истребования и оценки доказательств не наделен.

В соответствии со ст. 390 ГПК РФ суд кассационной инстанции не вправе переоценивать доказательства и устанавливать новые факты и правоотношения.

Доводы жалобы, являлись предметом рассмотрения суда и получили его оценку, направлены на ошибочное толкование норм действующего законодательства, иную оценку установленных судом обстоятельств и исследованных доказательств, не влияют на правильность состоявшихся судебных постановлений и не могут повлечь отмену судебных постановлений применительно к требованиям ст. 387 ГПК РФ.

Оснований для передачи жалобы для рассмотрения в судебном заседании Президиума Московского городского суда по доводам жалобы не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 381, 383, 387 ГПК РФ,

определил:

В передаче кассационной жалобы Саблина Н.Н. на решение Пресненского районного суда г. Москвы от 12.03.2012 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16.08.2012 г. для рассмотрения в судебном заседании Президиума Московского городского суда отказать.

Судья Московского городского суда Лукьяненко О.А.