Апелляционное определение СК по гражданским делам Алтайского краевого суда от 17 апреля 2013 г. по делу N 33-3067/2013

Судебная коллегия по гражданским делам Алтайского краевого суда в составе:

председательствующего Еремина В.А.,

судей Храмцовой В.А., Тарасовой О.Н.,

при секретаре Кудрявцевой С.В.,

с участием прокурора Фоминой П.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе истца Янковского Б. А. в лице представителя Ворошиловой О. Д. на решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 26 декабря 2012 года по гражданскому делу по иску Янковского Б. А. к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница" о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Еремина В.А., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Янковский Б.А. обратился в суд с иском к КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (далее - ККБ) и с учетом уточненных требований просил взыскать в счет возмещения материального вреда, причиненного здоровью *** рублей, компенсации морального вреда *** рублей, судебные расходы.

В обоснование заявленных требований истец указал, что ДД.ММ.ГГ он был в плановом порядке госпитализирован в урологическое отделение ККБ, где ДД.ММ.ГГ ему проведена полостная операция по удалению "данные изъяты". Послеоперационный период был осложнен атакой острого восходящего пиелонефрита, однако, несмотря на острое течение заболеваний, он был выписан на амбулаторное долечивание с диагнозом " "данные изъяты"".

В связи с ухудшением здоровья в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ истец проходил стационарное лечение в ГБ N, а ДД.ММ.ГГ после проведения соответствующего обследования был прооперирован в ГБ N. Кроме того, ДД.ММ.ГГ в связи с развитием "данные изъяты" истцу была выполнено "данные изъяты".

Истец полагает, что осложнения у него возникли в результате невыполнения достаточного предоперационного и послеоперационного обследований, неправильно поставленного диагноза, а также некачественно выполненной операции от ДД.ММ.ГГ и преждевременной выписки из больницы, которая привела к неоднократным госпитализациям и повторным операциям.

Кроме того, произошло внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала ответчика.

В результате указанных виновных действий работников ответчика, истцу был причинен вред здоровью, в связи с чем им понесены расходы на приобретение лекарственных препаратов, предметов по уходу и личной гигиены, которые подлежат взысканию с ответчика.

Кроме того, истец претерпел физические и нравственные страдания, выражающиеся в причинении вреда его здоровью, длительном лечении, неоднократных операциях, страхе за свою жизнь, отсутствии возможности вести привычный образ жизни.

Решением Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 26 декабря 2012 года исковые требования Янковского Б.А. оставлены без удовлетворения в полном объеме.

В апелляционной жалобе истец Янковский Б.А. в лице своего представителя Ворошиловой О.Д. просит решение суда отменить и принять новое решение об удовлетворении исковых требований.

В качестве оснований к отмене решения указывает, что суд не принял в полном объеме и не дана должная правовая оценка заключению повторной судебно-медицинской экспертизы, положив в основу решения заключение первоначальной экспертизы, в которой имеются противоречия. Судом в решении не указано, устранены ли противоречия в экспертизе. К показаниям экспертов необходимо относиться критически, поскольку они заинтересованы в исходе дела. При принятии решения, судом оставлены без внимания разъяснения, изложенные в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации N1 от 26.01.2010 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" N5487-1 от 22.07.1993.

Изучив материалы дела, выслушав представителей истца Ворошилову О.Д., Янковскую О.П., настаивавших на удовлетворении жалобы, заключение прокурора Фоминой П.В., полагавшей, что жалоба не подлежит удовлетворению, обсудив доводы жалобы, проверяя законность и обоснованность принятого решения в соответствии с ч.1 ст.327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов жалобы, судебная коллегия не находит оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Регламентированная указанной нормой презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред (пункт 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).

Согласно п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно статье 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I, действовавших в период оказания услуг истцу, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Положениями статей 66, 68 указанных Основ предусмотрено, что в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, причиненный ущерб подлежит возмещению виновными лицами.

В соответствии с пунктами 3, 4, 5 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь является комплексом медицинских услуг, включающих в себя такую услугу, как медицинское вмешательство.

Пунктами 2 и 3 статьи 98 данного Федерального закона предусмотрено, что вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается за счет соответствующего медицинского учреждения.

Обязанность по возмещению медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, также закреплено в статье 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный недостатками оказанной услуги, либо вследствие недостаточной или недостоверной информации об услуге, подлежит возмещению за счет исполнителя, при этом в силу статьи 1098 того же Кодекса исполнитель может быть освобожден от ответственности, если вред причинен в результате непреодолимой силы либо по вине самого потребителя. При этом под недостатками оказанной услуги понимаются конструктивные, рецептурные или иные подобные недостатки, связанные как с самим содержанием услуги, так и с фактическим ее оказанием.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Из системного анализа указанных правовых норм следует, что ответственность за вред, причиненный недостатками оказанной медицинской помощи, наступает при совокупности следующих условий: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между этими двумя элементами.

В соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Судом первой инстанции по данному делу правильно применены указанные нормы материального права, верно определены все обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ДД.ММ.ГГ Янковский Б.А. поступил на стационарное лечение в Краевую больницу с жалобами на затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения, отсутствие эффектов от приема лекарств, болезненность в области мочевого пузыря, считал себя больным в течение года, ухудшение состояния в последние 2 месяца. Янковский Б.А. осмотрен врачом совместно с заведующим отделением, проведено обследование простаты через прямую кишку, выставлен диагноз: " "данные изъяты"".

ДД.ММ.ГГ проведена операция " "данные изъяты"", обнаружен выраженный внутрипузырный рост аденоматозных узлов, средняя доля до 5 см в диаметре, протяженность простатического отдела уретры около 7 см., проведение ТУР простаты не показано, цистоскоп удален

ДД.ММ.ГГ Янковскому Б.А. проведена полостная операция - "данные изъяты".

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ Янковский Б.А. проходил стационарное послеоперационное лечение в ККБ, выписан с рекомендацией наблюдения уролога по месту жительства, контроля анализов крови, мочи по месту жительства через 10 дней и другими рекомендациями. Заключительный клинический анализ - " "данные изъяты"".

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ Янковский Б.А. проходил стационарное лечение в МУЗ "Горбольница N" с диагнозом " "данные изъяты"".

ДД.ММ.ГГ истец осмотрен урологом, поставлен диагноз " "данные изъяты"", выдано направление на обследование в Диагностический центр Алтайского края, где ДД.ММ.ГГ установлен прежний диагноз, рекомендована госпитализация в МУЗ "Горбольница N".

ДД.ММ.ГГ в МУЗ "Горбольница N" Янковскому Б.А. проведена операция " "данные изъяты"": под внутривенным наркозом иссечен старый рубец над лоном, обнажен и вскрыт мочевой пузырь, при ревизии выявлена перфорация задней стенки мочевого пузыря в брюшную полость, вызван хирург, выполнена лапаротомия, при ревизии задней стенки мочевого пузыря обнаружен конгломерат из слепой, подвздошной кишки, аппенцикса и сальника. Выполнена резекция некротизированного сальника, аппендэктомия. По краям перфорации определяется резкое утолщение задней стенки мочевого пузыря, при рассечении - гнойное отделяемое из толщи стенки мочевого пузыря, выполнена резекция данного участка по возможности в пределах здоровых тканей, в мочевой пузырь вставлена дренажная трубка, выполнена санация брюшной полости.

ДД.ММ.ГГ Янковскому Б.А. проведена операция " "данные изъяты"" - удалено левое яичко по причине его гнойного пропитывания.

ДД.ММ.ГГ Янковский Б.А. выписан из МУЗ "Горбольница N" с заключительным диагнозом " "данные изъяты"".

В дальнейшем Янковский находился на аёмбулаторном лечении, в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ проходил стационарное лечение в урологическом отделении МУЗ "Горбольница N", ДД.ММ.ГГ больничный лист закрыт с диагнозом " "данные изъяты"", истец допущен к труду.

Свои исковые требования истец обосновал тем, что ответчиком ненадлежащим образом выполнено предшествующее операции ДД.ММ.ГГ обследование, сама операция выполнена ненадлежащим образом - в результате оперативного вмешательства образовалась перфорация (разрыв, отверстие) задней стенки мочевого пузыря, послеоперационное лечение выполнено не в полном объеме, выписан истец из ККБ без должных показаний к этому.

Для установления юридически значимых обстоятельств по делу судом назначалось проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в КГБУЗ "Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы", по результатам которой дано заключение N от ДД.ММ.ГГ о том, что обследование, проведенное Янковскому Б.А. до госпитализации в ККБ, было достаточно полным, соответствовало по объему и срокам стандартам, установленный диагноз был правильным, а решение об оперативном удалении аденоматозных узлов - верным, так как трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы оказалась невозможной ввиду наличия средней доли простаты, обнаруженной при уретроцистоскопии, в связи с чем Янковскому ДД.ММ.ГГ проведена операция " "данные изъяты"", которая выполнена технически правильно, по общепринятой методике, с радикальным удалением узловой ткани.

В послеоперационный период лечение в стационаре проведено в полном объеме с использованием необходимых лекарственных препаратов, после окончания курса лечения состояние больного и результаты проведенных лабораторных исследований позволяли выписать больного для долечивания в амбулаторных условиях.

Причиной развития "данные изъяты" с последующим образованием дефекта (перфорации), отграниченного спаечным процессом от свободной брюшной полости в послеоперационный период явился длительный воспалительный процесс в мочевом пузыре, в связи с нарушением микроциркуляции в области хирургического шва.

Допрошенные судом эксперты ФИО, ФИО2, проводившие экспертизу, подтвердили, что перфорация возникла именно в месте хирургического шва, иных повреждений мочевого пузыря не обнаружено, причиной дефекта явились длительный воспалительный процесс и нарушение микроциркуляции в мочевом пузыре.

Оснований не доверять показаниям экспертов у суда не имелось, поскольку ими разъяснены выводы, изложенные в заключении, и даны ответы на все поставленные сторонами вопросы. Доказательств заинтересованности экспертов в исходе рассмотрения дела материалы дела не содержат.

В связи с немотивированным выводом экспертов о месте образования деструкции судом назначалось проведение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в ГБУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", по результатам которой дано заключение N от ДД.ММ.ГГ о том, что перфорация задней стенки мочевого пузыря у Янковского Б.А. возникла не в зоне операционной раны, выполненной ДД.ММ.ГГ, так как операционный разрез мочевого пузыря ДД.ММ.ГГ был выполнен по передней стенке мочевого пузыря, технически правильно.

Отсутствие признаков перитонита - воспаления брюшины с образованием воспалительной жидкости в брюшной полости) свидетельствует о том, что в процессе операции ДД.ММ.ГГ полное (сквозное) повреждение стенки мочевого пузыря причинено не было.

В то же время очаговый характер гнойного воспаления в стенке мочевого пузыря, локализация перфорации (задняя стенка) не исключают возможности образования неполного (не сквозного) повреждения стенки (в виде кровоизлияния или ссадины слизистой оболочки мочевого пузыря) при операции ДД.ММ.ГГ в процессе вылущивания узлов аденомы.

Экспертами указано, что перфорация стенки мочевого пузыря у Янковского возникла в результате совокупности факторов, а именно травматизации задней стенки при операции адемомэктомии, обусловленной особенностями предстательной железы и расположением аденомы, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, наличием у Янковского хронического цистита.

Учитывая вышеизложенное, экспертная комиссия пришла к выводу, что возникновение перфорации стенки мочевого пузыря истца состоит в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с техническим выполнением операции от ДД.ММ.ГГ.

Оснований не доверять указанным заключениям экспертиз, у суда первой инстанции не имелось, поскольку эксперты предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения, в составы комиссий входили компетентные эксперты, обладающие познаниями в области медицины, имеющие большой стаж работы. Экспертизы проведены на основании медицинских документов, достоверность сведений которых сторонами не оспорена. При этом повторной экспертизой устранены противоречия и неточности первоначальной экспертизы, о наличии которых было указано в определении суда первой инстанции от ДД.ММ.ГГ.

Вопреки доводам жалобы, суд в мотивировочной части решения дал подробную правовую оценку обоим заключениям судебно-медицинских экспертиз в совокупности с другими собранными по делу доказательствами по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, и пришел к верному выводу, что возникновение несквозного повреждения мочевого пузыря вызван не ненадлежащим оказанием медицинской помощи и непрофессионализмом при проведении операции ДД.ММ.ГГ, а анатомическими особенностями строения органов истца. Оснований для переоценки доказательств судебная коллегия не усматривает.

Каких-либо достоверных и достаточных доказательств наличия врачебной ошибки, халатности или небрежности медицинского персонала, иных недостатков оказанной услуги, в деле не имеется, сторона истца на них в апелляционной жалобе не ссылается.

Поскольку в материалах дела не нашел своего подтверждения факт причинения истцу вреда здоровью в результате виновных действий ответчиков, а также не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями ответчика и наступившим последствиями, суд правильно пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований Янковского Б.А.

При этом судебная коллегия отмечает, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не подающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

Поэтому сами по себе наступление вреда здоровью, косвенная причинно-следственная связь между проведенным медицинским вмешательством и наступившими вредными последствиями не являются основанием для возмещения вреда, если действия медицинского персонала соответствовали медицинским показаниям, правильно выбранной тактике лечения, производились в соответствии с установленными нормами и правилами.

Доводы жалобы о том, что судом оставлены без внимания разъяснения, изложенные в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации N1 от 26.01.2010 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" не могут повлечь отмену решения, поскольку выводы суда согласуются с указанными разъяснениями.

Несостоятелен и довод жалобы о том, что судом первой инстанции к спорным правоотношениям не применены нормы Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" N от ДД.ММ.ГГ, поскольку опровергаются содержанием мотивировочной части решения суда.

Учитывая, что судом правильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда основаны на законе и подтверждаются доказательствами, а доводы апелляционной жалобы являются несостоятельными, судебная коллегия не находит оснований для отмены судебного решения по доводам жалобы.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Апелляционную жалобу истца Янковского Б. А. в лице представителя Ворошиловой О. Д. на решение Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края от 26 декабря 2012 года оставить без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: