Апелляционное определение СК по гражданским делам Кемеровского областного суда от 16 апреля 2013 г. по делу N 33-3411

Судебная коллегия по гражданским делам Кемеровского областного суда в составе:

председательствующего Овчаренко О.А.,

судей Першиной И.В., Краевой Л.В.,

при секретаре Шестаковой К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Овчаренко О.А.

гражданское дело по апелляционной жалобе Кисель Василия Иосифовича,

на решение Междуреченского городского суда Кемеровской области от 15 января 2013 года

по исковому заявлению ФИО1 к Государственному учреждению "данные изъяты" о признании незаконным отказа в предоставлении обеспечения по страхованию, обязании к предоставлению обеспечения по страхованию в виде санаторно - курортного лечения,

УСТАНОВИЛА:

ФИО1 обратился в суд с иском к Государственному учреждению "данные изъяты". Просил признать действия ответчика, выраженные в отказе от предоставления санаторно-курортного лечения истцу с сопровождающим лицом в 2007 г. незаконными, обязать ответчика предоставить ему санаторно-курортное лечение с сопровождающим лицом за 2007 г.

В обоснование заявленных требований указал, что в связи с имеющимся у него профессиональным заболеванием, заключением медико-социальной экспертизы ему с 2002 г. установлена инвалидность 2 группы с утратой профессиональной трудоспособности 80 %.

ДД.ММ.ГГГГ истец прошел очередное освидетельствование в ГБ МСЭ по КО филиал N профпатологического профиля "адрес", где ему было установлено 90 % утраты профтрудоспособности и составлена программа реабилитации пострадавшего N к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ, в которой указано о нуждаемости истца в санаторно-курортном лечении с сопровождающим лицом.

ДД.ММ.ГГГГ ФГУ ГБ МСЭ по КО экспертной комиссией N решение филиала N было отменено, истцу установлено 80 % утраты профессиональной трудоспособности, при этом, программа реабилитации к данному акту освидетельствования истцу не направлялась.

Полагая, что ПРП N, выданная ДД.ММ.ГГГГ, является действующей, истец ДД.ММ.ГГГГ обратился к ответчику с заявлением о предоставлении санаторно-курортного лечения во втором квартале 2007 г. с сопровождающим лицом, в чем ему было отказано со ссылкой на отсутствие новой ПРП к акту освидетельствования от ДД.ММ.ГГГГ

Полагает, что ответчиком, в условиях отсутствия ПРП к акту освидетельствования от ДД.ММ.ГГГГ на момент обращения - ДД.ММ.ГГГГ незаконно было отказано ему в предоставлении санаторно-курортного лечения с сопровождением лицом на основании ПРП N, которая являлась на тот момент действительной, что подтверждается решением Центрального районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ

В результате указанных действий ответчика истец был лишен необходимого ему санаторно-курортного лечения в 2007 г.

Решением Междуреченского городского суда Кемеровской области от 15 января 2013 года постановлено в удовлетворении требований ФИО1 к Государственному учреждению "данные изъяты" о признании незаконным отказа в предоставлении обеспечения по страхованию, обязании к предоставлению обеспечения по страхованию в виде санаторно-курортного лечения с сопровождающим лицом за 2007 г. отказано в полном объеме.

В апелляционной жалобе ФИО1 просит отменить решение суда и принять новое судебное постановление.

Считает, что суд при разрешении требований истца необоснованно не применил п.2 ст. 61 ГПК РФ, не учел, что ПРП N признана действующей на момент обращения истца ДД.ММ.ГГГГ в ГУ "данные изъяты" решением Центрального районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ

Считает, что суд не полностью исследовал все обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения данного судебного спора.

Суд не принял во внимание то, что ПРП N к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ была составлена с нарушениями норм действующего законодательства, спустя три с половиной месяца после вынесения решения МСЭ.

Суд не исследовал то обстоятельство, почему на основании одного и того же заключения КЭК N от ДД.ММ.ГГГГ, выданного поликлиникой N "адрес", в разных ПРП сделана различная запись о нуждаемости в сопровождающем.

Суд не исследовал и то обстоятельство, что сам акт N от ДД.ММ.ГГГГ составлен с нарушением действующего законодательства РФ.

Указывает, что суд вынес решение, основанное на том, что в соответствии с ПРП N к акту N от ДД.ММ.ГГГГ ему рекомендовано санаторно-курортное лечение без сопровождения.

Однако, сам суд в своем решении указал, что в судебном заседании доказано, что на момент обращения истца в ГУ "данные изъяты" филиал N, за санаторно-курортным лечением с сопровождающим - ДД.ММ.ГГГГ ПРП N к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала.

Относительно доводов апелляционной жалобы директором филиала N "данные изъяты" ФИО5 поданы возражения.

Изучив материалы дела, заслушав ФИО1, поддержавшего доводы апелляционной жалобы, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений, проверив законность и обоснованность решения суда, исходя из доводов апелляционной жалобы и возражений относительно нее, в соответствии с ч.1 ст. 327.1 ГПК РФ судебная коллегия приходит к следующему.

Федеральным законом от 16 июля 1999 г. "Об основах обязательного социального страхования" установлено, что обязательное социальное страхование направлено на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, - иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию (части вторая и третья статьи 1).

Согласно абзацу 5 подпункта 3 пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно.

Согласно пункту 5 Положения "Об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 г. N 286, решение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного лица, принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, составленной застрахованному лицу бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы с участием страховщика по установленной форме (далее - программа реабилитации пострадавшего).

Согласно п. 31 вышеуказанного Положения оплата расходов на медицинскую реабилитацию застрахованного лица в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, осуществляется в соответствии со сроками и периодичностью санаторно-курортного лечения, рекомендованными застрахованному лицу в программе реабилитации пострадавшего, но не чаще 1 раза в год, на основании государственных контрактов (договоров), заключаемых страховщиком с указанными организациями, отобранными в порядке, указанном в пункте 30 настоящего Положения.

Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 N 789 определено, что учреждение медико-социальной экспертизы при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом (п.3 Правил).

Согласно п. 21 указанных Правил, заключение учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

В программе реабилитации пострадавшего определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения.

Программа реабилитации пострадавшего составляется в срок до одного месяца после принятия экспертного решения по форме, утверждаемой Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Постановлением Минтруда РФ от 30.01.2002 г. N 5, утверждена Инструкция о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденная Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 18 июля 2001 г. N 56.

В разделе "Санаторно-курортное лечение" запись о нуждаемости в санаторно-курортном лечении по последствиям несчастного случая на производстве или профессионального заболевания с предписанием профиля, кратности, сезона рекомендованного лечения, в отдельных случаях (при патологии опорно-двигательного аппарата) - срока санаторного лечения делается с учетом аналогичного заключения справки КЭК. Если пострадавший нуждается в сопровождающем, в соответствующем подразделе делается запись "да" (пункт 6.1.6 Инструкции).

Таким образом, законом установлено императивное правило, предусматривающее обязанность застрахованного для получения путевки на санаторно-курортное лечение предоставлять программу реабилитации пострадавшего, утвержденной формы, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, которая может быть им получена в результате освидетельствования, произведенного учреждением медико-социальной экспертизы.

Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции, что ФИО1 является инвалидом 2 группы бессрочно в связи с профессиональным заболеванием, степень ограничения к труду вторая, что подтверждается справкой МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ Согласно программе реабилитации пострадавшего N от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 рекомендовано санаторно-курортное лечение без сопровождения (л.д.6).

Ранее заключением МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ истцу было установлено 90 % утраты профессиональной трудоспособности на период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ, на основании программы реабилитации пострадавшего N от ДД.ММ.ГГГГ к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ была определена нуждаемость на год в санаторно-курортном лечении неврологического профиля с сопровождающим лицом.

Заключением МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ решение МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ отменено, истцу установлено 80 % утраты профессиональной трудоспособности на период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ГУ "данные изъяты" с заявлением о выделении путевки с сопровождением в центр санаторной реабилитации на 2 квартал 2007 г. согласно справке врача от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 26).

Сообщением ГУ "данные изъяты" ДД.ММ.ГГГГ истцу было отказано в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение, поскольку, нуждаемость в санаторно-курортной реабилитации определена ФИО1 на 2007 г. на основании программы реабилитации пострадавшего N от ДД.ММ.ГГГГ к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ Поскольку решением экспертной комиссии N ФГУ "ГБ МСЭ по "адрес"" действие данной выписки отменено и с ДД.ММ.ГГГГ выплаты назначены и производятся на основании выписки из акта освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ, для получения путевки в текущем году необходимо предоставить программу реабилитации с планом реабилитационных мероприятий на основании действующего в настоящее время заключения бюро МСЭ (л.д.9, 28).

При этом судом первой инстанции было установлено и сторонами не оспаривалось, что на момент обращения ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ГУ "данные изъяты" с заявлением о выделении путевки, ПРП к акту освидетельствования от ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала.

Сторонами также не оспаривалось, что в период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ не обращался к ответчику за предоставлением путевки на санаторно-курортное лечение с сопровождающим лицом на основании ПРП N от ДД.ММ.ГГГГ

При таких обстоятельствах, учитывая, что при обращении ДД.ММ.ГГГГ в ГУ "данные изъяты" за получением путевки на санаторно-курортное лечение с сопровождением на 2 квартал 2007 г. ФИО1 программу реабилитации пострадавшего к акту освидетельствования от ДД.ММ.ГГГГ не предоставил, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что действия ответчика, выраженные в отказе по предоставлению санаторно-курортного лечения с сопровождающим на основании ПРП N к отмененному акту освидетельствования от ДД.ММ.ГГГГ являются законными, и обоснованно отказал истцу в удовлетворении исковых требований.

Судебная коллегия согласна с выводами суда первой инстанции, поскольку на момент обращения ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ГУ "данные изъяты" с заявлением о выделении путевки в центр санаторной реабилитации, заключение МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ было отменено заключением МСЭ N от ДД.ММ.ГГГГ, следовательно, у ответчика отсутствовали законные основания для предоставления истцу путевки на основании программы реабилитации пострадавшего N от ДД.ММ.ГГГГ к уже отмененному акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ Для получения путевки истцу требовалось предоставить программу реабилитации уже к акту освидетельствования N от ДД.ММ.ГГГГ Отсутствие указанной программы реабилитации на момент обращения в ГУ "данные изъяты", а также то обстоятельство, что ПРП к акту от ДД.ММ.ГГГГ7 года была составлена МСЭ с нарушением установленных сроков, не является следствием виновных действий ответчика, и не влечет признание незаконными обжалованных истцом действий ответчика по отказу в предоставлении ему санаторно-курортной путевки с сопровождением.

Как правильно указал суд первой инстанции, истец в данном случае не был лишен права обжаловать бездействие учреждения медико-социальной экспертизы, на которое Законом возложена обязанность по оформлению программы реабилитации пострадавшего.

Довод апеллянта о том, что решение Центрального районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ об отказе ГУ "данные изъяты" в удовлетворении требований о признании недействительной программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания N к акту освидетельствования N ФИО1 имеет преюдициальное значение по данному делу, судебная коллегия находит несостоятельным, основанным на неверном толковании норм материального и процессуального права применительно к конкретному случаю, поскольку оценка правомерности отказа ответчика в рамках настоящего гражданского дела не зависит от решения суда от ДД.ММ.ГГГГ

Судебная коллегия считает, что судом все обстоятельства по делу были проверены с достаточной полнотой, выводы суда, изложенные в решении, соответствуют собранным по делу доказательствам, основания для признания незаконным отказа ответчика в предоставлении ФИО1 обеспечения по страхованию отсутствуют.

Как усматривается из материалов дела, не оспаривается сторонами, истец после ДД.ММ.ГГГГ обратился к ответчику с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки на 1 квартал 2008 года только ДД.ММ.ГГГГ, предоставил при этом необходимые документы, в связи с чем заявление было удовлетворено. Заявление о предоставлении путевки на 2007 год без сопровождения ФИО1 не подавал (л.д. 7).

С учетом анализа и оценки представленных сторонами доказательств и установленных по делу обстоятельств суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требования истца о предоставлении ему путевки с сопровождением за 2007 год не подлежат удовлетворению, поскольку в соответствии с программой реабилитации пострадавшего N от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 рекомендовано санаторно-курортное лечение без сопровождения. С данным выводом судебная коллегия согласна, поскольку отсутствуют законные основания для предоставления ФИО1 обеспечения по страхованию в большем объеме, чем определено медико-социальной экспертизой.

Доводы апелляционной жалобы основаны на неверном толковании норм права, направлены на иную оценку собранных по делу доказательств, которым суд в их совокупности дал надлежащую оценку в соответствии с положениями ст.ст. 55,56,67 ГПК РФ. Оснований для признания ее неправильной, судебная коллегия не находит.

При рассмотрении дела судом не допущено нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права, повлекших вынесение незаконного решения, а потому оснований к отмене решения суда по доводам апелляционной жалобы не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ч. 1 ст. 327.1, ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Междуреченского городского суда Кемеровской области от 15 января 2013 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ФИО1 - без удовлетворения.

Председательствующий: О.А. Овчаренко

Судьи: И.В. Першина

Л.В. Краева