Приложение 1. Заявление о выдаче заключения на осуществление деятельности по хранению нефти и продуктов ее переработки и эксплуатации автозаправочных станций

Приложение 1

к Порядку

                                 В ______________________________________

Регистрационный N ________         (наименование органа Госнефтеинспекции

Дата регистрации _________         или     территориального    Управления

                                   Госэнергонадзора Минтопэнерго России)

Заявление

     Заявитель __________________________________________________________

             (для юридических лиц - наименование и организационная форма,

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, паспортные

_________________________________________________________________________

данные)

просит выдать заключение на _____________________________________________

                                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  заявителя  и   местоположение   лицензируемого   объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ________________, телефакс __________________

К заявлению прилагаются документы согласно пункту 4.1 Порядка:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

Дата                                    Личная подпись

                                        заявителя