Апелляционное определение СК по гражданским делам Омского областного суда от 02 октября 2013 г. по делу N 33-6460/2013

Судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суда в составе:

председательствующего Кудря Т.Л.

судей Дьякова А.Н., Шукеновой М.А.

при секретаре Кучуковой Д.А.,

рассмотрела в судебном заседании дело по апелляционной жалобе Ануфриевой Ю.А.

на решение Центрального районного суда г. Омска от 25 июля 2013 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Ануфриевой Ю.А. к ОСАО "РЕСО-Гарантия" о взыскании страхового возмещения, неустойки за неудовлетворение требований в добровольном порядке, компенсации морального вреда отказать.

Заслушав доклад судьи Дьякова А.Н., судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суд

УСТАНОВИЛА:

Ануфриева Ю.А. обратилась в суд с иском к ОСАО "РЕСО-Гарантия" о взыскании страхового возмещения, неустойки за неудовлетворение требований в добровольном порядке, компенсации морального вреда, указывая в обоснование требований, что между ее работодателем ООО "МСД Фармасьютикалс" и ОСАО "РЕСО-Гарантия" заключен договор добровольного медицинского страхования, по условиям которого истец застрахована в период с 01.01.2013 по 31.12.2014 по программе 129. Согласно договору, страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой программой.

В январе 2013 года произошла травма в быту, в результате которой она получила " ... ". В медицинских учреждениях ей рекомендовано " ... ", устранение дефекта после удаления (протезирование, имплантация). В телефонном разговоре страховщик пояснил, что в силу п. 2.11 Условий в рамках договора ДМС ей могут оплатить услуги по установке мостовидного протеза, которая предполагает депульпацию соседних здоровых зубов и установку на них коронок, что, как она полагала, негативно скажется на ее здоровье и внешности. Поэтому она приняла решение о проведении процедуры имплантации и 06.02.2013 в Э* ей был установлен винтовой имплантат на общую сумму " ... ", в конце мая 2013 года необходима установка постоянной коронки.

01.03.2013 она обратилась к ответчику с претензией, в которой просила частично возместить стоимость процедуры имплантации в виде стоимости услуг по установке мостовидного протеза. Согласно полученному ответу случай был признан страховым, но в выплате страхового возмещения отказано, поскольку оплата услуг, не предусмотренных программой страхования, невозможна.

Полагая отказ незаконным, с учетом уточнения исковых требований просила взыскать с ОСАО "РЕСО-Гарантия" в свою пользу в счет страхового возмещения по договору ДМС следующие суммы: " ... " - услуги протезирования на имплантат с помощью металлокерамической коронки, " ... " - неустойка за неудовлетворение требований в добровольном порядке, " ... " - компенсация морального вреда, " ... " - штраф, а всего - " ... ".

В судебном заседании истец Ануфриева Ю.А. участие не принимала, в ранее состоявшихся судебных заседаниях заявленные требования поддержала.

Представитель ответчика Шаломенцева О.И. исковые требования не признала, указывая, что страховой случай не наступил, факт получения травмы в быту документально не подтвержден. В настоящее время Ануфриева Ю.А. еще не понесла расходы по протезированию, а только намеревается провести указанную процедуру в учреждении, не включенном в перечень медицинских учреждений по договору ДМС.

Представитель третьего лица - ООО "Спарта-Мед Премиум" Костюкова М.А. разрешение исковых требований оставила на усмотрение суда. Пояснила, что в их медицинском учреждении возможна установка имплантата на одиночный зуб, в том числе безметалловой коронкой. За услугой по протезированию истец в ООО "Спарта-Мед Премиум" не обращалась.

Представитель ООО "МСД Фармасьютикалс" в судебном заседании участия не принимала.

Судом постановлено изложенное выше решение.

В апелляционной жалобе истец Ануфриева Ю.А. просит решение суда отменить, исковые требования удовлетворить, ссылаясь на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неверную оценку представленных доказательств. Полагает, что страховщиком признано наличие страхового случая и согласовано удаление зуба в Э*. Указывает, что страховщик отказался оплачивать проведение процедуры имплантации в любом учреждении. Медицинское учреждение не производит никаких процедур в рамках ДМС без направления страховщика. Считает, что ее доводы подтверждены обстоятельствами дела, а расходы, которые она должна понести в связи с установкой коронки на имплантат в соответствии со ст. 15 ГК РФ являются убытками.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом.

Проверив материалы дела, обсудив доводы жалобы, выслушав объяснения Ануфриевой Ю.А., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика ОСАО "РЕСО-Гарантия" Шаломенцеву О.И., согласившуюся с решением суда, судебная коллегия не находит предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований для отмены или изменения обжалуемого решения.

В соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

В силу ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные главой 48 ГК РФ, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное.

В соответствии с ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно ч.1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В силу ч. 2 ст. 942 ГК РФ событие, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), определяется договором или правилами страхования.

Как было установлено судебным разбирательством и следует из материалов дела, 11.12.2012 между ОСАО "РЕСО-Гарантия" (страховщик) и ООО "МСД "Фармасьютикалс" (страхователь) заключен договор добровольного медицинского страхования N " ... ", согласно которому страховщик принимает на себя обязательства по организации и оплате медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии со страховыми программами.

Договор заключен на основании Правил медицинского страхования граждан ОСАО "РЕСО - Гарантия" (Приложение N 1 к Договору), страхование осуществляется в соответствии с Условиями предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования (Приложение N 3). Перечень медицинских услуг и медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках договора ДМС, определен страховой программой N 129. Срок действия договора установлен с 01.01.2013 до 31.12.2014.

Застрахованным лицом по данному договору ДМС является Ануфриева Ю.А., номер сертификата " ... ". С условиями страховой программы истец ознакомлена.

29.01.2013 Ануфриева Ю.А. обратилась в БУЗОО "ГКБ N 11", где ей был поставлен диагноз " ... ". " ... ". Рекомендовано " ... ", после удаления консультация стоматолога-ортопеда и стоматолога-хирурга с целью решения вопроса о закрытии дефекта зубного ряда (протезирование, имплантация). От предложенного " ... " пациентка отказалась.

В соответствии с п. 3.1.1 Правил страхования страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой программой.

В силу ч. 1 ст. 934 ГК РФ право на получение страховой суммы принадлежит медицинскому учреждению, в пользу которого заключен договор.

Согласно страховой программе N 129 к договору ДМС в перечень медицинских учреждений, оказывающих стоматологическую помощь, включены З*, ООО "Спарта-Мед Премиум", В*, М*, С*, К* О*

В число оказываемых по договору ДМС услуг включена стоматологическая ортопедия: подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками, если необходимость в протезировании возникала в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования.

Страховщик не возмещает стоимость хирургического лечение заболеваний парадонта, ортодонтии, депофереза, имплантации зубов (п. 2.11 Условий предоставления медицинских услуг в рамках договора ДМС).

Из материалов дела следует, что в соответствии с достигнутым соглашением ответчиком Ануфриевой Ю.А. было выдано направление в Э* для удаления 11 зуба.

06.02.2013 Э* было произведено удаление " ... " с одновременной постановкой винтового имплантата в лунку удаленного зуба и установкой временной коронки.

ООО "РЕСО-Гарантия" произвело оплату медицинской услуги по удалению зуба по выставленному счету.

Судебным разбирательством также установлено, что 21.01.2013 Ануфриева Ю.А. в рамках договора ДМС обращалась в ООО "Спарта-Мед Премиум", где ей был поставлен диагноз: " ... ". В ходе осмотра при следующем обращении 12.04.2013 было установлено, что в области " ... " установлен имплантат, рекомендовано покрытие имплантата безметалловой коронкой.

Таким образом, в ООО "Спарта-Мед Премиум" Ануфриева Ю.А. за услугой по протезированию удаленного зуба не обращалась.

Кроме того, отсутствует факт обращения истца после заключения договора ДМС в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором, за оказанием услуги в области стоматологической ортопедии. Лечебными учреждениями (в том числе не включенными в перечень) услуга по протезированию " ... " Ануфриевой Ю.А. не оказывались.

Из анализа приведенных выше положений закона следует, что основанием возникновения обязанности страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре и согласованного сторонами события (страхового случая)

В данном случае истец предполагает в будущем обратиться за медицинской услугой по протезированию удаленного зуба.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что представленные истцом предварительные расчеты (смета) заказанных услуг в ООО "Спарта-Мед Премиум" в сумме " ... " и " ... " (с учетом скидки " ... " " ... ") не являются документами, подтверждающим расходы Ануфриевой Ю.А. по протезированию, поскольку указанная в них сумма может быть скорректирована при возникновении обстоятельств, уточняющих предварительный диагноз, или при изменении плана лечения.

При разрешении спора суд обоснованно исходил из преждевременности вывода Ануфриевой Ю.А. о нарушении страховщиком ее прав, поскольку истец не лишена права воспользоваться услугами стоматологических клиник, включенных в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках договора ДМС. В рамках настоящего дела истица требует взыскать с ответчика предположительные расходы, которые еще не понесла, в то время как страховщик указал на возможность оплаты услуг по подготовке к протезированию и протезированию металлокерамическими коронками, что предусмотрено договором.

В жалобе Ануфриева Ю.А. указывает, что понесенные ей расходы являются убытками.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Судебная коллегия считает указанный довод жалобы несостоятельным, поскольку вина страховика в нарушении прав истца не установлена, и убытки возмещению не подлежат.

Ссылка в апелляционной жалобе на обязанность страховщика возместить расходы на оплату услуг по имплантации и последующей установке коронки на имплантат в связи с тем, что произошедшее событие признано страховым случаем, и страховщиком произведена оплата услуг Э* по удалению " ... ", отклоняется судебной коллегией как основанная на неверном толковании апеллянтом норм материального права, поскольку перечнем медицинских учреждений, оказывающих стоматологическую помощь, предусмотренным страховой программой N 129 к договору добровольного медицинского страхования N " ... " от " ... " между ОСАО "РЕСО-Гарантия" (страховщик) и ООО "МСД "Фармасьютикалс" (страхователь) названный медицинский центр не предусмотрен.

Из объяснений представителя ответчика в суде апелляционной инстанции следует, что страховщик дал разрешение на удаление поврежденного зуба в указанном истицей медицинском учреждении, исходя из ситуации, требующей экстренной стоматологической помощи.

По мнению коллегии, согласование страховщиком лечения застрахованного лица в ином медицинском учреждении, не включенном в указанный перечень, является правом страховщика, но не его обязанностью.

Довод апелляционной жалобы о том, что страховщик отказался оплачивать проведение процедуры имплантации в любом учреждении из перечня страховой компании, чем нарушил права истца, состоятельным не является, поскольку оплата данной услуги договором страхования не предусмотрена.

Поскольку факт нарушения действиями страховщика прав истца не установлен, правовые основания для взыскания неустойки за неудовлетворение требований в добровольном порядке и компенсации морального вреда отсутствуют. Доводы жалобы об обратном подлежат отклонению.

При изложенном, судом дана надлежащая оценка фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права. В свою очередь доводы, изложенные в жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суда

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Центрального районного суда г. Омска от 25 июля 2013 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи областного суда: