Апелляционное определение СК по гражданским делам Саратовского областного суда Саратовской области от 12 декабря 2013 г. по делу N 33-7824

Судебная коллегия по гражданским делам Саратовского областного суда

в составе:

председательствующего судьи Бартенева Ю.И.,

судей Пантелеева В.М., Поляниной О.А.,

при секретаре Низове И.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по иску Незнамова П.И. к муниципальному учреждению здравоохранения "Городская поликлиника N 19" (далее - МУЗ "Городская поликлиника N 19") о признании незаконными действий, связанных с невыпиской лекарственных средств, возложении обязанности выписать рецепты на лекарственные средства, компенсации морального вреда, по апелляционным жалобам Незнамова П.И. на решение Ленинского районного суда г. Саратова от 31 мая 2013 года и на дополнительное решение Ленинского районного суда г. Саратова от 30 августа 2013 года.

Заслушав доклад судьи Пантелеева В.М., пояснения представителя Незнамова П.И. - Незнамова В.П. (доверенность от 19.07.2011 г.), поддержавшего доводы жалоб, исследовав материалы дела, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Незнамов П.И. обратился в суд с вышеуказанными исковыми требованиями, просил признать незаконными действия ответчика, связанные с невыпиской рецептов на лекарственные средства индапамид и мезим 10000 ЕД в декабре 2012 года, по назначению лекарственного средства симвастатин в период с мая по октябрь 2012 года, по длительному неназначению лечения "данные изъяты". Также просил признать незаконными действия ответчика по назначению препарата курантил в январе 2013 года; обязать ответчика произвести выписку рецептов по обеспечению его лекарственными средствами индапамид и мезим 10000 ЕД за декабрь 2012 года; взыскать с ответчика в его пользу компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

В обоснование своих требований указывал, что он, являясь инвалидом "данные изъяты" группы, является региональным льготником и имеет право на получение лекарственных средств бесплатно. "дата" в МУЗ "Городская поликлиника N19" была подана заявка на вызов терапевта на дом для выписки рецептов на назначенные необходимые лекарственные средства. "дата" истца посетила на дому терапевт МУЗ "Городская поликлиника N 19", был произведен его осмотр. "дата" ему стало известно о том, что рецепты на принимаемые им лекарственные средства индапамид, мезим не выписаны со ссылкой на отсутствие данных препаратов в аптечном учреждении в связи с отсутствием средств финансирования по их обеспечению. Полагал, что отсутствие лекарственных средств в аптечном учреждении, как и отсутствие средств финансирования по обеспечению лекарственными средствами граждан льготной категории, не является основанием для отказа в выписке рецептов лекарственных средств. Вследствие незаконного бездействия ответчика по невыписке рецептов на лекарственные средства он волнуется за свое здоровье, испытывает нравственные переживания в связи с опасностью прогрессирования заболевания и непоправимым ущербом здоровью.

Решением Ленинского районного суда г. Саратова от 31 мая 2013 года постановлено отказать в удовлетворении исковых требований Незнамову П.И. к МУЗ "Городская поликлиника N19" о признании действий незаконными.

Дополнительным решением Ленинского районного суда г. Саратова от 30 августа 2013 год постановлено:

Исковые требования Незнамова П.И. к МУЗ "Городская поликлиника N19" о признании действий незаконными по невыписке рецепта на лекарственные средства индапамид и мезим - форте, назначению лекарственных средств симвастатин и курантил, по длительному неназначению лечения "данные изъяты", понуждении произвести выписку рецептов по обеспечению истца лекарственными средствами и компенсации морального вреда, оставить без удовлетворения.

В апелляционных жалобах Незнамов П.И. просит отменить решение и дополнительное решение суда, исковые требования удовлетворить в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на те же обстоятельства, на которых основывал свои требования в суде первой инстанции. Считает, что выводы суда, не соответствуют установленным обстоятельствам дела. Указывает, что судом неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела; имеется недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела. Решение суда не отвечает требованиям ст. 198 ГПК РФ, принято с нарушением норм материального права и процессуального права.

В суде апелляционной инстанции представитель Незнамова П.И. - Незнамов В.П. поддержал доводы жалоб.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, уважительных причин отсутствия суду не представили, об отложении судебного разбирательства не ходатайствовали, в связи с чем судебная коллегия рассмотрела дело в их отсутствие в силу ст. 167 ГПК РФ.

Проверив законность и обоснованность решения и дополнительного решения в соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ, исходя из доводов жалоб, судебная коллегия не находит оснований для их отмены.

В ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.12011 г. N323-ФЗ (далее - Закон N323-ФЗ) установлены следующие основные понятия, которые используются для целей настоящего закона. А именно:

охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В числе основных принципов охраны здоровья в ст.4 Закона N323-ФЗ указаны: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В силу п.п. 2, 4 ч.1 ст.6 вышеуказанного Закона приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени.

Согласно ст.8 Закона N323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

В силу ст. 18 Закона N323-ФЗ каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

В ст. 19 Закона N323-ФЗ указано, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на: выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Положениями ст. 37 Закона N323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Согласно п. п. 5, 6 Порядка оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255, участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение: организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому); при необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию; в случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем лекарственных средств, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02 декабря 2004 года N 296 "Об утверждении Перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07 декабря 2004 года, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

В силу п. 1.1 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 г. N 110 (действовавшей в период возникновения спорных правоотношений) назначение лекарственных препаратов при амбулаторном и стационарном лечении в медицинской организации независимо от организационно-правовой формы производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке (далее - лечащий врач). При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные препараты назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) медицинской организации.

Из материалов дела следует и установлено судом, что истец, являясь инвалидом первой группы, имеет право на получение лекарственных средств бесплатно, состоит на диспансерном учете в МУЗ "Городская поликлиника N 19". Незнамов П.И. регулярно осматривается участковым врачом. Рецепты на льготные препараты Незнамов П.И. получал в необходимом объеме. Незнамов П.И. является нетранспортабельным и осматривается врачами на дому. В течение 2012 года ему назначался препарат МНН панкреатин, так как установлен диагноз: хронический панкреатит вне обострения. Выписывались рецепты на МНН панкреатин мезим-форте с 15.03.2012 г. Рецептом N6261010037206 от 18.10.2012 г. Незнамову П.И. было выписано лекарство мезим-форте N20 - 5 упаковок, что обеспечивало его лекарством до 25.01.2013 г.

20.12.2012 г. истец был осмотрен на дому дежурным врачом-терапевтом МУЗ "Городская поликлиника N19". Согласно записи в амбулаторной карте от 20.12.2012 г. рекомендовано: 1.Мезим-форте 10000 ЕД в основные приемы пищи, препарат отпущен 20.12.2012 г. по рецепту от 19.11.2012 г., обеспечен препаратом до 03.01.2013 г. 2. Индапамид 2,5 мг утром, отпущен - 20.12.2012 г. по рецепту от 19.11.2012 г., обеспечен препаратом до 19.01.2013 г.

Согласно заключению экспертизы от 30.04.2013 г. N84, проведенной ООО "Бюро судебно-медицинской экспертизы" на основании определения районного суда, симвастатин применяют при гиперхолестеринемии, при ИБС, атеросклерозе, для профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Этот препарат может давать побочные эффекты: диспепсия, обострение гепатита и панкреатита, депрессия, анемия, периферическая нейропатия, усиливает действие непрямых антикоагулянтов. Незнамов П.И. курсовое лечение в 2012 году препаратом симвастатин получал в течение 6 месяцев. По данным медицинской карты у Незнамова П.И. цифры холестерина крови в норме. Таким образом, в течение года цифры холестерина крови у Незнамова П.И. были в норме, но учитывая наличие у него "данные изъяты" "данные изъяты" от декабря 2012 года - врач обоснованно сделал временный перерыв в приеме статинов (симвастатина). Следует указать, что вопрос о назначении и отмене препаратов, длительность курсов лечения решает лечащий врач в каждом конкретном случае индивидуально. Неблагоприятных последствий отмены (в перерыве приема) симвастатина в лечении "данные изъяты" у Незнамова П.И. не было, да и не могло быть, этот препарат не является жизненно необходимым (как, например, инсулин у больных сахарным диабетом или гормональные препараты у больных бронхиальной астмой). Кроме того, при повторном исследовании крови у Незнамова П.И. на холестерин (от 08.02.2013 г.) цифры его остались в норме - 4.82 ммоль/л, при этом он не принимал симвастатин к этому времени уже 2 месяца. Статины рекомендуют больным назначать, если не удается нормализовать цифры холестерина крови рациональной диетой и правильным образом жизни. К тому же, учитывая совокупность имеющейся у Незнамова П.И. "данные изъяты", имела место целесообразность его отмены (на какое время это решает лечащий врач). При перерыве в приеме препарата (отмены) симвастатина у Незнамова П.И. увеличения показателей уровня холестерина (гиперхолестеринемии) не наступило, следовательно, на ухудшение состояния здоровья данный факт не повлиял. Препараты панкреатин и мезим-форте это один и тот же препарат, у них разные названия и разная страна-производитель. Поэтому говорить о том, что панкреатин "не помогает, а помогает мезим-форте" - это субъективное мнение. Согласно записям в медицинской карте за период 2012 года в дневниках не отмечены проявления "данные изъяты". В копрограмме нет остатков непереваренной пищи (от 15.03.2012 г. и 28.03.2012 г.). 31.01.2013 г. жена Незнамова П.И. отказалась от рецепта на панкреатин, считая, что он не помогает мужу (в медицинской карте имеется письменный отказ). Ферментные препараты типа панкреатина, креола, панзинорма, мезим-форте и др. могут назначаться короткими курсами, но могут на месяцы (как это имело место у Незнамова П.И.) и даже на годы. Вопрос о длительности курсов приема и дозах решает индивидуально лечащий врач в каждой конкретной ситуации. Медицинских показаний для постоянного непрерывного приема препарата мезим-форте у Незнамова П.И. нет.

Учитывая вышеуказанные законодательство и установленные обстоятельства, суд первой инстанции посчитал, что действия врача МУЗ "Городской поликлиники N19" и МУЗ "Городской поликлиники N19" не нарушали права и законные интересы истца, а потому отказал в удовлетворении заявленных требований.

Доводы о незаконности действий ответчика по назначению истцу с мая по октябрь 2012 года лекарственного средства симвастин и январе 2013 года препарата курантил, а также по длительному неназначению лечения "данные изъяты", суд не принял во внимание, поскольку каких-либо надлежащих доказательств в обоснование доводов не представлено. Кроме того, назначение препарата курантил связано с наличием у истца "данные изъяты". Врач, назначая данный препарат истцу, действовал в рамках своей компетенции и в соответствии с вышеуказанными нормами законодательства.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда и оценкой исследованных им доказательств, поскольку при разрешении спора суд правильно определил характер спорных правоотношений, обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы суда мотивированы, соответствуют требованиям материального закона и установленным обстоятельствам дела. Решение суда отвечает требованиям ст. 198 ГПК РФ.

Доводы жалоб сводятся к иной оценке доказательств и иному толкованию законодательства, они аналогичны обстоятельствам, на которые ссылался истец в суде первой инстанции в обоснование своих требований, были предметом обсуждения суда первой инстанции и получили правильную правовую оценку на основании исследования в судебном заседании всех представленных обеими сторонами доказательств в их совокупности.

Апелляционные жалобы не содержат доводов, опровергающих выводы суда, в связи с чем не могут повлечь отмену по существу правильно постановленных судом решения и дополнительного решения.

Руководствуясь ст.ст. 327.1, 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Ленинского районного суда г. Саратова от 31 мая 2013 года и дополнительное решение Ленинского районного суда г. Саратова от 30 августа 2013 года оставить без изменения, апелляционные жалобы Незнамова П.И. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи