Приложение N 7 к инструкции Госналогслужбы РФ N 35 от 29 июня 1995 г. Налоговая карточка по учету доходов и подоходного налога

Приложение N 7

к инструкции Госналогслужбы РФ

N 35 от 29 июня 1995 г.

Налоговая карточка
по учету доходов и подоходного налога за 199__ год

1. Сведения об источнике дохода.

1.1. ИНН

1.2 Наименование (ФИО физического лица - работодателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Ответственный за ведение налоговой карточки: _______________________

_________________________________________________________________________

                                должность

_________________________________________________________________________

           Фамилия, Имя, Отчество                                 Подпись

2. Сведения о получателе дохода

2.1. ИНН

2.2. Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________

2.3. Вид документа, удостоверяющего личность ________________ Код* ______

2.4. Серия, номер документа _________________ ___________________________

2.5. Дата рождения (число, месяц, год) _________ ___________ ____________

2.6. Адрес постоянного места жительства _________________________________

                                           индекс, наименование региона

_________________________________________________________________________

             (республика, край, область, округ), код региона

_________________________________________________________________________

      район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

Код страны ______________________________________________________________

                             для нерезидента

2.7. Статус (1 - резидент, 2 - нерезидент)

2.8. Место работы ___ (1 - основное, 2 - неосновное)

2.9. Реквизиты   документа,   подтверждающего   основание для неудержания

     налога _____________________________________________________________

2.10. Занимаемая должность: _________________ дата назначения ___________

2.11. Сведения о доходе, полученном по  предыдущему месту основной работы

      N справки о доходах _________________

      Дата составления (число, месяц, год) __________ __________ ________

Налогооблагавмый период (поставить любой знак в клетке нужного месяца)

  /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\ /---\

  | 1 | | 2 | | 3 | | 4 | | 5 | | 6 | | 7 | | 8 | | 9 | | 10| | 11| | 12|

  \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/ \---/

3. Вычеты из доходов, установленные законом

3.1. Учет примененных сумм вычетов:

/------------------------------------------------------------------------

|Наимен.|Период   |     Месяц, за который применены вычеты

|(код)  |расчета  |-----------------------------------------------------\

|вычета |         | январь |февраль |  март  | апрель |  май   |  июнь  |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|       |за месяц |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Сумма  |         |        |        |        |        |        |        |

|вычетов|за месяц |        |        |        |        |        |        |

|       |---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Всего  |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|       |года     |        |        |        |        |        |        |

\-----------------------------------------------------------------------/

Наимен. (код) вычета							Итого
	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
Сумма вычетов Всего

3.2. Право на вычеты:

3.2.1. В размере одно-, двух-, трех-, пяти-кратной  минимальной  месячной

       оплаты   труда,   дохода, облагаемого по минимальной ставке налога

       (нужное подчеркнуть);

       основание ________________________________________________________

3.2.2. Количество детей__________ иждивенцев______; основание ___________

3.2.3. Общая   сумма   расходов  на новое строительства или  приобретение

       жилого дома, или квартиры, или садового домика, или дачи _________

       Сумма расходов, принятая к зачету в отчетном периоде _____________

       Сумма расходов, перешедшая на следующий год ______________________

       Наименование  и  адрес  строящегося или приобретенного объекта, по

       которому произведен вычет: _______________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

3.2.4. Прочие вычеты ____________________________________________________

4. Учет совокупного дохода

/------------------------------------------------------------------------

|Код до-|Период   |     Месяц, в котором получен доход

|хода   |расчета  |-----------------------------------------------------\

|скидки |         | январь |февраль |  март  | апрель |  май   |  июнь  |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|1      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|2      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|3      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|4      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|5      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|6      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|7      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|8      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|9      |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|10     |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|11.1   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|11.2   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|12.1   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|12.2   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|13.1   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|13.2   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|14.1   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|14.2   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|15.1   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|15.2   |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|16 Сум-|за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|ма ва- |         |        |        |        |        |        |        |

|лов.   |---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|дохода |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|Всего  |года     |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|17 Сум-|за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|ма ски-|         |        |        |        |        |        |        |

|док    |         |        |        |        |        |        |        |

|(расхо-|---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|дов)   |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|Всего  |года     |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|18 Сум-|за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|ма со- |         |        |        |        |        |        |        |

|вокуп- |         |        |        |        |        |        |        |

|ного   |---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|дохода |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|Всего  |года     |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|19 Сум-|за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|ма вы- |         |        |        |        |        |        |        |

|четов  |---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|Всего  |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|       |года     |        |        |        |        |        |        |

|-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|20 На- |за мес.  |        |        |        |        |        |        |

|логооб-|         |        |        |        |        |        |        |

|лагае- |         |        |        |        |        |        |        |

|мый    |---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|

|доход  |с нач.   |        |        |        |        |        |        |

|Всего  |года     |        |        |        |        |        |        |

\-----------------------------------------------------------------------/

Код до- хода скидки							Итого
	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11.1
11.2
12.1
12.2
13.1
13.2
14.1
14.2
15.1
15.2
16 Сум- ма ва- лов. дохода Всего
17 Сум- ма ски- док (расхо- дов) Всего
18 Сум- ма со- вокуп- ного дохода Всего
19 Сум- ма вы- четов Всего
20 На- логооб- лагае- мый доход Всего

5. Учет начисленных и полученных сумм доходов и сумм подоходного налога

Месяц	Совокупный годовой доход				Коэффициенты и надбавки
	Сумма вало- вого дохода с начала года	Сумма облага- емого дохода с начала года	Сумма налога с начала года		Общая сумма с на- чала года	Облагаемая сумма с начала года	Сумма налога с начала года
			Исчис- ленная	Удер- жанная			Исчис- ленная	Удер- жанная
Перене- сено с налого- вой карточ- ки пре- дшест- вующего отчет- ного года
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Х
XI
XII
Итого
Расчет по фак- тичес- ки по- лучен- ным до- ходам
Перене- сено в налого- вую ка- рточку следую- щего отчет- ного года
Перера- счеты за предше- ствую- щие годы

Месяц	Материальная выгода по доходам от банковских вкладов или договорам страхования				Сумма налога с начала года всего
	Общая сумма с на- чала года	Облагаемая сумма с начала года	Сумма налога с начала года		Исчис- ленная	Удержанная	Долг (+/-)
			Исчис- ленная	Удер- жанная
Перене- сено с налого- вой карточ- ки пре- дшест- вующего отчет- ного года
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Х
XI
XII
Итого
Расчет по фак- тичес- ки по- лучен- ным до- ходам
Перене- сено в налого- вую ка- рточку следую- щего отчет- ного года
Перера- счеты за предше- ствую- щие годы

6. Расчет суммы материальной выгоды по доходам от банковских вкладов  или

договорам страхования

Месяц исчисления	Сумма вклада или страхо- вого взноса*	Процент по бан- ковско- му вкладу или по догово- ру доб- роволь- ного страхо- вания, %	Процент- ный до- ход на- числен- ный бан- ком или страхов- щиком	Ставка рефинан- сирова- ния ЦБ РФ, %	Процентный доход по ставке ре- финансиро- вания	Сумма мате- риаль- ной выгоды за месяц	Сумма матери- альной выгоды с нач. года
Перенесено с расчета предшест- вующего отчетного периода
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:
Перенесено в расчет следующего отчетного периода
Перерасче- ты за предшест- вующие годы

7. Информация о представлении Справки о доходах физического лица.

а) в налоговую инспекцию:

     Код ГНИ ____________________________________________________________

     дата представления сведений в налоговую инспекцию __________________

     N Справки ____________ дата составления __________ N Реестра _______

     б) налогоплательщику:

     N Справки __________ дата составления __________ дата выдачи _______

8. Правильность заполнения налоговой карточки проверена:

___________ ___________ ________________________________ ________________

    дата     должность       Фамилия, имя, отчество           подпись

___________ ___________ ________________________________ ________________

    дата     должность       Фамилия, имя, отчество           подпись

------------------------------

* По страховым выплатам расчет производится один раз по окончании срока действия договора

Пояснительная записка по заполнению налоговой карточки по учету доходов и подоходного налога

В налоговой карточке отражаются сведения об источнике выплаты доходов, сведения о получателе доходов, производится учет льгот, вычетов, совокупного дохода по месяцам и за весь налогооблагаемый период, а также по видам доходов, производится расчет подоходного налога.

Все суммы отражаются в рублях и копейках, кроме сумм облагаемого дохода и сумм подоходного налога.

В Налоговой карточке должно быть указано, о доходах какого отчетного года она заполняется, например: "Налоговая карточка по учету доходов и подоходного налога за 1998 год".

В разделе 1 "Сведения об источнике дохода" отражается необходимая информация об источнике дохода:

в пункте 1.1 "ИНН" указывается идентификационный номер источника дохода, т.е. предприятия, учреждения, организации и иных работодателей, включая физических лиц, занимающихся предпринимательской и иной деятельностью, а также частной нотариальной практикой.

в пункте 1.2 "Наименование (Ф.И.О. физического лица) работодателя" указывается полное наименование предприятия, учреждения, организации или фамилия, имя, отчество физического лица, являющегося работодателем, которым ведется налоговая карточка.

Физическое лицо, зарегистрированное в качестве предпринимателя и являющееся работодателем, а также частнопрактикующий нотариус, указывают свою фамилию, имя, отчество полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте 1.3 "Ответственный за ведение налоговой карточки" указывается должность, фамилия, имя и отчество лица, на которое возложена ответственность за ведение данной налоговой карточки, и ставится подпись этого лица.

В разделе 2 "Сведения о получателе дохода" отражается необходимая информация о получателе дохода:

в пункте 2.1 "ИНН" указывается двенадцатизначный цифровой код налогоплательщика - физического лица, который имеется в документе, удостоверяющего постановку данного физического лица на учет в налоговом органе. Этот пункт заполняется в случае, когда физическому лицу выплачивается доход, налогообложение которого осуществляется налоговым органом, и подоходный налог источником выплаты не удерживается. В пункте 2.9 в этом случае указываются реквизиты документа, подтверждающего основание для неудержания налога, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ;

в пункте 2.2 "Фамилия, имя, отчество" указывается фамилия, имя и отчество получателя дохода без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте 2.3 "Вид документа, удостоверяющего личность" указывается наименование документа, удостоверяющего личность физического лица, а также код соответствующего вида документа, который выбирается из справочника 1 Приложения N 9 к настоящей Инструкции;

в пункте 2.4 "Серия, номер документа" указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, соответственно серия и номер документа, знак N не проставляется). Если в документе отсутствует серия, то указывается только номер;

в пункте 2.5 "Дата рождения" - указывается дата рождения (число, месяц, год);

в пункте 2.6 "Адрес постоянного места жительства" указывается полный адрес постоянного места жительства на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа, подтверждающего адрес постоянного места жительства физического лица. Написание адреса осуществляется в следующей последовательности: Индекс; Наименование региона; Код региона; Район; Город; Населенный пункт (село, поселок и т.п.); Улица (проспект, переулок и т.п.); дом, корпус, квартира.

"Код региона" - указывается код региона (республики, края, области, округа), на территории которого физическое лицо имеет постоянное место жительства. Код выбирается из справочника N 5, приведенного в Приложении N 9 к настоящей Инструкции.

"Код страны" - указывается код страны постоянного проживания физических лиц - нерезидентов. Код проставляется в соответствии со справочником из Общероссийского Классификатора Стран Мира (ОКСМ), введенного в действие постановлением Госстандарта от 27.12.95 N 641.

Правила заполнения элементов адреса приведены в приложении N 3 "Порядок заполнения Справки о доходах физического лица" к настоящей Инструкции;

в пункте 2.7 "Статус" проставляется цифра 1, если налогоплательщик является резидентом, и цифра 2 - если не является резидентом;

в пункте 2.8 "Место работы" следует указать, по какому месту работы получен доход: по основному проставляется цифра 1, а по неосновному - цифра 2.

К доходам, полученным по месту основной работы (службы, учебы), относятся доходы, полученные физическим лицом, состоящим в трудовых и приравненных к ним отношениях с предприятием, учреждением, организацией и иным работодателем, где ведется трудовая книжка.

К доходам, полученным не по месту основной работы, относятся любые доходы, получаемые физическими лицами наряду с доходами по месту основной работы (службы, учебы) от других предприятий, учреждений, организаций и иных работодателей, а также в тех случаях, когда физическое лицо не имеет постоянного места работы.

в пункте 2.9. "Реквизиты документа, подтверждающего основание для неудержания налога" указываются реквизиты документа, подтверждающего право на льготы по налогу, а также постановку этого физического лица на учет в налоговом органе.

в пункте 2.10. "Занимаемая должность" указывается занимаемая должность и дата назначения на эту должность.

в пункте 2.11. "Сведения о доходе, полученном по предыдущему месту основной работы" - указывается N и дата Справки о доходах за отчетный календарный год, полученных по предыдущему месту основной работы, в случае смены места основной работы в течение этого года, которые принимаются для учета совокупного годового дохода и удержания налога с общего дохода, полученного с начала года.

В "Налогооблагаемый период" - отмечаются месяцы отчетного календарного года, за которые физическим лицом получен доход от этого источника выплаты (зачеркиваются клетки нужных месяцев.

В разделе 3 "Вычеты из доходов, установленные законом" ведется учет вычетов, на которые физическое лицо в соответствии с законом имеет право и предъявило в качестве основания для этой льготы соответствующие документы:

в пункте 3.1 "Учет примененных сумм вычетов" ведется учет произведенных вычетов по каждому месяцу, в течение которого они предоставлялись физическому лицу.

Каждый вид вычета проставляется в отдельной строке в форме кода, который выбирается из справочника 4 Приложения N 9 к настоящей Инструкции. Соответствующая сумма примененного вычета проставляется за месяц и с начала года в каждой строке. В последних двух строках таблицы подсчитываются итоговые суммы по всем видам вычетов за каждый месяц и с начала года. Сумма вычета характеризует сумму, на которую для целей налогообложения следует уменьшить общую сумму дохода. Если сумма дохода окажется меньше установленного законом размера вычета, то в поле "Сумма вычета" отражается сумма вычета в размере той суммы, на которую производится уменьшение дохода, но не более общей суммы дохода.

В пункте 3.2. "Право на вычеты" указываются основания для предоставления вычетов, предусмотренных законом.

При этом в подпункте 3.2.3. отражаются общие суммы расходов на новое строительство или приобретение жилого дома, или квартиры, или садового домика, или дачи, а также суммы таких расходов, принятые к зачету в этом отчетном году.

В поле "Наименование и адрес объекта, по которому произведен вычет по новому строительству или приобретению жилья" отражается наименование объекта (дома, дачи, садового домика, квартиры), по которому физическому лицу предоставлен вычет расходов на новое строительство или приобретение такого объекта, а также полный адрес с указанием наименования садоводческого товарищества (дачного кооператива), номера дачного или садового участка, на котором ведется строительство или располагается приобретенный объект.

В разделе 4 "Совокупный доход" отражаются сведения о доходах за каждый месяц. Каждый вид дохода указывается в полном размере. При этом для определения совокупного дохода применяются правила ведения бухгалтерского учета и положения, предусмотренные настоящей Инструкцией. Например, заработная плата за январь 1998 года, выплаченная в феврале 1998 года, отражается в графе "январь".

В этом разделе совокупный доход определяется без сумм коэффициентов и надбавок за стаж работы, выплачиваемых в соответствии с законодательством за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в высокогорных, пустынных и безводных районах и других местностях с тяжелыми климатическими условиями, а также суммы материальной выгоды по вкладам и страховым выплатам При этом вычеты при определении совокупного дохода не исключаются.

Суммы материальной выгоды по заемным средствам следует отражать в настоящем разделе.

Суммы коэффициентов и надбавок за стаж работы, выплачиваемые в соответствии с законодательством за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в высокогорных, пустынных и безводных районах и других местностях с тяжелыми климатическими условиями, а также суммы материальной выгоды по вкладам и страховым выплатам отражаются в соответствующих полях раздела 5 "Учет начисленных и полученных сумм доходов и сумм подоходного налога".

Каждый вид дохода характеризуют четыре показателя, которые последовательно представлены в отдельной строке:

"код дохода"; "код скидки (расхода); "сумма дохода",", "сумма скидки (расхода)".

Код дохода выбирается из справочника 2, код скидки (расхода) - из справочника 3, которые приведены в Приложении N 9 к настоящей Инструкции.

Если по данному виду дохода не предусмотрено предоставление скидок (расходов), то такие доходы отражаются в таблице в строках с 1 по 10.

Доходы, по которым установлены скидки (расходы) отражаются в таблице в строках с 11 по 15. В строках 11.1., 12.1., 13.1., 14.1, 15.1. отражается вся сумма дохода без исключения скидок и расходов, а в строках 11.2., 12.2., 13.2., 14.2, 15.2. - отражается сумма скидки (расхода), на которую следует уменьшить сумму данного дохода для целей налогообложения. Например, при выплате материальной помощи в размере 2 000 рублей, размер скидки составит 1 001 руб. 88 коп. Если сумма данного дохода будет меньше размера скидки (расхода), отражается сумма скидки (расхода) в размере этого дохода. Например, при выплате материальной помощи в сумме 700 рублей, сумму скидки следует указать в размере 700 рублей.

В строках 16, 17, 18, 19, 20 соответственно отражаются общие суммы за месяц и нарастающим итогом с начала года: валового дохода - общая сумма всех доходов отраженных в этом разделе; сумма предоставленных скидок (расходов); сумма совокупного дохода, рассчитанная как разность между суммой валового дохода и суммой скидок (расходов); общая сумма вычетов (раздел 3 пункт 3.1.); сумма налогооблагаемого дохода.

В регионах, где производятся выплаты сумм коэффициентов и надбавок за стаж работы, выплачиваемые в соответствии с законодательством за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в высокогорных, пустынных и безводных районах и других местностях с тяжелыми климатическими условиями, в этом разделе в строке "Сумма вычетов всего" суммы отчислений в Пенсионный фонд с коэффициентов и надбавок не учитываются.

В разделе 5 "Учет начисленных и полученных сумм доходов и сумм подоходного налога" исчисляются суммы подоходного налога с:

- совокупного годового дохода;

- сумм коэффициентов и надбавок за работу в особых условиях;

- сумм материальной выгоды при получении процентов по вкладам в банках и страховых выплат.

По результатам расчета исчисляется общая сумма налога и указывается фактически удержанная сумма подоходного налога.

В поле "Совокупный годовой доход" отражаются суммы валового и облагаемого дохода, которые переносятся соответственно из строк 16 и 17 таблицы раздела 5, а общая сумма материальной выгоды с начала года - из последней графы таблицы раздела 6.

В разделе 6 "Расчет суммы материальной выгоды по доходам от банковских вкладов или договорам страхования" производится расчет сумм материальной выгоды при получении процентов по вкладам в банках, открытым в рублях под проценты свыше ставки рефинансирования Банка России, в иностранной валюте - под проценты свыше 15, и страховых выплат.

В разделе 7 "Информация о представлении Справки о доходах физического лица" - отражается когда и за каким номером Справка о доходах представлена в государственную налоговую инспекцию, а также выдана непосредственно самому получателю дохода - физическому лицу.

В разделе 8 "Правильность заполнения налоговой карточки проверена" делаются отметки о проверке должностными лицами организации порядка ведения и правильности заполнения налоговой карточки: указывается дата проверки, должность, Фамилия, Имя, Отчество проверяющего, ставится подпись должностного лица.