Приложение 16. Форма N 451/у "Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование"

Приложение 16

Утверждено

Приказ Минздрава РФ

от 5 октября 1998 г. N 289

Министерство                             Код формы по ОКУД ______________

здравоохранения

Российской Федерации                     Код учреждения по ОКПО _________

___________________________              Медицинская документация

наименование лечебно-профи-              Форма N 451/у

лактического учреждения

                         Справка о доставке проб

                 на химико-токсикологическое исследование

     Химико-токсикологическая лаборатория (ХТЛ), адрес __________________

_________________________________________________________________________

     Адрес приемного отделения __________________________________________

_________________________________________________________________________

     N направления на химико-токсикологическое исследование _____________

     Код пробы __________________________________________________________

     Дата и время отправки ______________________________________________

     ФИО и подпись лица, осуществляющего перевозку ______________________

     Дата и время доставки в ХТЛ ________________________________________

     Результаты наружного осмотра _______________________________________

     ФИО и подпись ответственного лица ХТЛ ______________________________

наркологического диспансера
(наркологической больницы)

Начальник Отдела медицинской