Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном (в случае досрочного увольнения с военной службы застрахованного лица)

Приложение N 4
к Инструкции (пп. 16, 17),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455
(с изменениями от 24 февраля 2010 г.)

Угловой штамп

военкомата

Форма

Справка

     Сообщается, что ___________________________________________________,

                          (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в  войсковой  части

__________________________, относящейся к Министерству обороны Российской

Федерации, на  основании  заключения  ВВК  признан   ограниченно   годным

(негодным) к   военной   службе  и  приказом  командира  войсковой  части

___________ от "_____"___________ ______ г.  N  ______  уволен  из  рядов

Вооруженных Сил Российской Федерации.

     Оклады денежного содержания ________________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности _____________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду _______________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию _______________________________________

                                            (цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

     Военный комиссар     ________________________________________

                                 (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Начальник финансового органа ___________________________________

                                  (подпись, инициал имени, фамилия)