Приложение N 6. Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с наступлением инвалидности застрахованного лица

Приложение N 6
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом Министра обороны РФ
от 10 октября 1998 г. N 455
(с изменениями от 24 февраля 2010 г.)

Форма

                                                  Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                     от ________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   паспорт

                                     серия _________ N ___________, выдан

                                     ____________________________________

                                               (кем и когда выдано)

Заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой суммы по

обязательному    государственному    страхованию    жизни    и   здоровья

военнослужащих,   граждан,   призванных   на  военные  сборы,  в  связи с

_________________________________________________________________________

                        (указывается причина обращения)

     Ранее страховое обеспечение получал _______________________________.

                                             (да или нет)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                   (указывается наименование отделения

_________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, копия страницы

_________________________________________________________________________

сберегательной книжки заявителя, содержащая полные платежные реквизиты,

_________________________________________________________________________

прилагается)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"______"_____________  ________ г.

                                Подпись заявителя _______________________

М.П.                            Подпись ____________________ заверяю.

                                         (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись,  инициал  имени,  фамилия  заверяющего  должностного

лица)