Приложение 4. Акт государственного технического осмотра группы транспортных средств

Приложение 4
к п.26.2 Правил проведения государственного
технического осмотра транспортных средств
Государственной инспекцией безопасности
дорожного движения Министерства внутренних дел
Российской Федерации

 

Акт 00 АА 000000
государственного технического осмотра группы
транспортных средств
" __ " ____________ ___ г.

 

     Осмотр проведен ____________________________________________________

                      (должность, подразделение, звание, и., о., фамилия,

_________________________________________________________________________

номер нагрудного знака сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр)

совместно с _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен государственный технический осмотр транспортных средств в:

_________________________________________________________________________

                              (организация)

     При государственном техническом осмотре установлено следующее:

     1. Зарегистрировано в ГИБДД ____________________ единиц транспортных

                                 (количество)

средств.

     2. Представлено  на  осмотр  ________________    единиц    следующих

                                   (количество)

транспортных средств:

N п/п	Марка, тип транс- порт- ного сред- ства	Мо- дель, моди- фика- ция	Госу- дарс- твен- ный реги- стра- цион- ный знак	Иден- тифи- каци- онный номер (VIN)	Идентификационный (порядковый производственный) номер			Год вы- пус- ка	Заклю- чение о прохо- ждении госуда- рствен- ного техни- ческого осмотра	Номер та- лона о прохожде- нии госу- дарствен- ного тех- нического осмотра или от- метка об его изъя- тии
					дви- гате- ля	кузо- ва (коля- ски, при- цепа)	шас- си (ра- мы)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

 

 3. Прошло осмотр __________________ единиц транспортных средств.

                        (количество)

 4. Не прошло осмотр ___________  единиц транспортных средств, в  том

                        (количество)

числе по причинам:

технической неисправности ____________ единиц;

                           (количество)

несоответствия  конструкции  требованиям  нормативных   правовых   актов,

правил, стандартов, и технических норм в части, относящейся к обеспечению

безопасности дорожного движения ______________ единиц.

                                   (количество)

 5.   Не   представлено   на   государственный   технический   осмотр

_____________ единиц транспортных средств:

(количество)

 

N п/п	Марка, тип транспортного средства	Модель, моди- фикация	Госуда- рственный регистрацион- ный знак	Причина непредстав- ления транспортного средства на осмотр	Отметка о сдаче тало- на о про- хождении государст- венного техническо- го осмотра (серия, номер)
1	2	3	4	5	6

 

     Руководитель организации ______________ ____________________________

                              (подпись)           (и., о., фамилия)

 

                                                                     М.П.

 

     Копию акта предъявить в военный комиссариат к ______________________

-------------------------------------------------------------------------

(указать дату представления и адрес военного комиссариата)

     Государственный инспектор безопасности дорожного движения __________

-------------------------------------------------------------------------

(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия, подпись, личный

-------------------------------------------------------------------------

номерной штамп)

 

"Заверил"

 

-------------------------------------------------------------------------

(должность руководителя подразделения ГИБДД,  звание,  и.,  о.,  фамилия,

-------------------------------------------------------------------------

подпись)

 

М.П. " __ " _______________ ___ г.