Приложение 8. Акт сверки счетов по страховым взносам (платежам) в фонды ОМС

Приложение 8

к приказу Федерального фонда ОМС

от 31 января 2000 г. N 10

Акт сверки N
расчетов по страховым взносам (платежам) в фонды ОМС
на ______________________ 2000 г.

плательщик ___________________     регистрационный N ____________________

1. Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на

   1 января 2000 г.

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

2. Сумма  задолженности  по  пеням,  начисленным  на   задолженность   по

   страховым взносам (платежам) образовавшуюся на 1 января 2000 г.

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

3. Начислено  страховых  взносов  (платежей) с 1 января 2000 г. и до даты

   обращения

   плательщика _____________________________________________________ руб.

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

4. Уплачено  текущих  страховых  взносов  (платежей)  на момент обращения

   плательщика

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

5. Погашено задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся

   на 1 января 2000 г.

    а) в рублях:

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

    б) в  процентах: (доля погашенной задолженности в сумме задолженности

   по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 01.01.2000 г.

    (стр.5а : гр.1 x 100%)

   по Федеральному фонду ______________________________________________ %

   по территориальному фонду __________________________________________ %

6. Размер  суммы  задолженности  пеней,  по которой производится списание

   в указанных размерах

    (стр.2 x гр.5б : 100%)

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

7. Размер пеней, подлежащих списанию:

    а) до 1 июля 2000 г. 100% (стр.6 х 100%:100%)

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

    б) до 1 октября 2000 г. 70% (стр.6 x 70% : 100%)

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

    в) до 31 декабря 2000 г. 50% (стр.6 x 50% : 100%)

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

    Подлежат к списанию пени в сумме:

   по Федеральному фонду ___________________________________________ руб.

   по территориальному фонду _______________________________________ руб.

Территориальный фонд ОМС___________       Плательщик ____________________

Исполнительный директор фонда             Руководитель __________________

(руководитель филиала)

___________________________               Главный бухгалтер _____________

МП                                        МП