Приложение 3. График погашения задолженности по страховым взносам (платежам), начисленным пеням в фонды ОМС

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 31 января 2000 г. N 10

График погашения задолженности по страховым взносам
(платежам), начисленным пеням в фонды ОМС

                                                                   (руб.)

Срок внесения задолженности	Сумма задолженности в Федеральный фонд, в том числе:		Сумма задолженности в территориальный фонд, в том числе:
	Страховые взносы	Пени	Страховые взносы	Платежи	Пени
Итого:

_____________________________________  __________________________________

(наименование территориального фонда)     (наименование плательщика)

_____________________________________  __________________________________

(подпись руководителя)                      (подпись руководителя)

"____" ________________200__г.         "____" ________________200__г.

МП                                                МП