Приложение 6. Отчет о предоставлении плательщикам отсрочек (рассрочек) погашения задолженности по страховым взносам (платежам), пеням

Приложение 6

к приказу Федерального фонда ОМС

от 31 января 2000 г. N 10

Кому представляется ______________     Утверждена  приказом  Федерального

__________________________________     фонда ОМС от 31.01.2000 N 10

от________________________________

(наименование и адрес получателя)      Почтовая,  электронная  - годовая,

Кем представляется _______________     квартальная,          составляется

__________________________________     нарастающим   итогом   с    начала

(наименование отправителя)             отчетного периода на 01.04, 01.07,

Адрес_____________________________     01.10,    01.01,    представляется

                                       территориальными  фондами   ОМС  в

                                       Федеральный  фонд ОМС, квартальная

                                       - до  25  числа   второго  месяца,

                                       следующего  за  отчетным периодом,

                                       годовая  в  срок - до  10  апреля,

                                       следующего  за   отчетным   годом.

Отчет
о предоставлении плательщикам отсрочек (рассрочек) погашения
задолженности по страховым взносам (платежам), пеням
на ___________________ 200_ г.

Раздел I

N строки	Наименование показателей	Кол-во
010	Обращения плательщиков страховых взносов (платежей) за отсрочкой (рассрочкой) погашения задолженности
011	Заключенные соглашения о предоставлении отсрочки (рас- срочки) погашения задолженности в том числе: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням
012	В том числе со сроком погашения на один год: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням
	В том числе со сроком погашения свыше одного года и до двух лет и свыше 10 млн.руб.: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням

Раздел II

                                                                 тыс.руб.

N строки	Наименование показателей	ФОМС	ТФОМС	Всего
013	Общая сумма задолженности, на которую предос- тавлена отсрочка (рассрочка) погашения соглас- но заключенным соглашениям, в т.ч.: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
014	В т.ч. со сроком погашения на один год: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
	В т.ч. со сроком погашения до двух лет: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
015	Поступило в погашение задолженности по заклю- ченным соглашениям в том числе: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
016	Количество расторгнутых соглашений в связи с несоблюдением условий соглашения	х	х
017	Сумма задолженности по расторгнутым соглашени- ям всего, в т.ч.: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
018	Поступило в счет погашения задолженности по расторгнутым соглашениям, в т.ч.: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х
019	Остаток непогашенной задолженности, по расто- ргнутым соглашениям в т.ч.: а) по страховым взносам б) платежам в) пеням	х

"__" ____________ 200_ г.                         Исполнительный директор

                                                  Главный бухгалтер