Приложение 5. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) погашения задолженности

Приложение 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 31 января 2000 г. N 10

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

_________________________

Заявление

Прошу предоставить ______________________________________________________

                     (Наименование плательщика, регистрационный номер)

отсрочку   (рассрочку)   погашения  задолженности  по  страховым  взносам

(платежам) и начисленным пеням сроком на ________________________________

Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням ______________

Срок образования задолженности __________________________________________

Причины возникновения задолженности _____________________________________

Мероприятия   по   оздоровлению  финансового  положения  плательщика  или

источники доходов, за  счет  которых предполагается погашение отсроченной

(рассроченной) задолженности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 200_ г.           Руководитель ______________________