Приложение N 6. Приказ о назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшего

Приложение N 6

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)

Приказ

"__" ___________ года                                           N _______

О назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшего __________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы пострадавшего)

________________________________________________________________ умер(ла)

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)

     вследствие  несчастного  случая  на производстве / профессионального

заболевания (ненужное зачеркнуть), _____________________________________,

                                          (дата смерти пострадавшего)

происшедшего /  полученного  (ненужное  зачеркнуть)  в  период  работы  в

_________________________________________________________________________

               (наименование страхователя - причинителя вреда)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ

"Об  обязательном  социальном  страховании  от   несчастных   случаев  на

производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:

     1. Назначить ежемесячные страховые выплаты:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Выплата с (месяц, год)	На период по (месяц, год)	Размер ежемесячной страховой выплаты

     2. Выплатить  единовременную  страховую  выплату в сумме ______ руб.

______ коп.

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Размер причитающейся к выплате доли единовременной страховой выплаты

     3. Сумма  страховых  выплат  подлежит  индексации  в  соответствии с

пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.

     4. Ежемесячные выплаты производить:

Фамилия, имя, отчес- тво	Способ получения страховых выплат (адрес места жительства либо номер лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

     5. Копию приказа направить гр. ______________________________.

     Управляющий отделением Фонда

     (Директор филиала)           __________________

Оборот

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан возместить исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").