Приложение N 6. Приказ о назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшего

Приложение N 6

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)

Приказ

"__" ___________ года                                           N _______

О назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшего __________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы пострадавшего)

________________________________________________________________ умер(ла)

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)

     вследствие  несчастного  случая  на производстве / профессионального

заболевания (ненужное зачеркнуть), _____________________________________,

                                          (дата смерти пострадавшего)

происшедшего /  полученного  (ненужное  зачеркнуть)  в  период  работы  в

_________________________________________________________________________

               (наименование страхователя - причинителя вреда)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ

"Об  обязательном  социальном  страховании  от   несчастных   случаев  на

производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:

     1. Назначить ежемесячные страховые выплаты:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Выплата с (месяц, год)	На период по (месяц, год)	Размер ежемесячной страховой выплаты

     2. Выплатить  единовременную  страховую  выплату в сумме ______ руб.

______ коп.

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Размер причитающейся к выплате доли единовременной страховой выплаты

     3. Сумма  страховых  выплат  подлежит  индексации  в  соответствии с

пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.

     4. Ежемесячные выплаты производить:

Фамилия, имя, отчес- тво	Способ получения страховых выплат (адрес места жительства либо номер лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

     5. Копию приказа направить гр. ______________________________.

     Управляющий отделением Фонда

     (Директор филиала)           __________________

Оборот

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" получатель страх