Приложение N 10. Карточка лицевого счета получателя страховых выплат

Приложение N 10

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

_____________________________________________________

(Наименование исполнительного органа Фонда)

Карточка лицевого счета получателя страховых выплат

(Дело N ____ от ___________ 200_ г.)

Фамилия ______________ Имя _______ Отчество _______ Дата рождения _______

Сроки назначения выплаты исполнительным

органом Фонда _______________ Сроки прекращения выплаты _________________

                  (N и дата                               (N и дата

                   приказа)                                приказа)

Почтовые или банковские

реквизиты получателя ____________________________________________________

                     (наименование  отделения  (филиала)   банка,   номер

                      лицевого счета в банке)

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

N реестра, дата	Периоды выплаты	Начисления (в рублях)			Всего начис- лено (в руб- лях)	Перечислено		Приме- чания
		Ежемесячн. страховые выплаты	Единовр. страх. выплаты	Дополни- тельные расходы		Дата, N п/п	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Виды дополнительных расходов, установленные
учреждением МСЭ (ВТЭК)

Виды дополнительных расходов	Размер выплат по месяцам 200_ г. (в рублях)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12