Приложение N 8. Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая

Приложение N 8

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

______________________________________________________________________

Полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан,

регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество

                                      Регистрационный номер страхователя*

                          /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

                                                                      ИНН

                          /---------------------------------------------\

                          |                                             |

                          \---------------------------------------------/

Учетная карточка N _____
получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая

     1. Застрахованный (умерший) ________________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество)

1

Дата рождения

     2. Представитель, доверенное лицо __________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество)

1

Адрес места жительства телефон

--------------------------------------------- ---------------------------------------------

     3. Получатель ______________________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество)

1	Дата рождения
2	Степень родства
3	До какого срока назначена страховая выплата
3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность)	Серия, номер
		Дата выдачи
		Кем выдан	--------------------------------
4	Адрес места жительства, телефон
		---------------------------------------------

     4. Способ получения страховых выплат

1	Дата заявления об избранном способе
2	Через бухгалтерию страхователя
	Почтовым переводом
	Перечисление на банковский счет	Тип счета
		Номер счета
	Реквизиты банка	БИК
		Название банка
		Адрес
		Номер счета
	Корреспондент	БИК
		Название банка
		Адрес
		Номер счета

     5. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты

1	Акт о несчастном случае на производстве (Акт о профессиональном заболевании)	Номер и дата составления
		Кем составлен
		Степень вины пострадавшего (в %)

2	Заключение учреж- дения МСЭ (ВТЭК) о степени утраты профессиональной трудоспособности		Наимено- вание учрежде- ния	N и дата выдачи	Степень утраты (%)	Срок действия документа
		первичное
		для текущих выплат

3	Свидетель- ство о смерти застрахо- ванного	Номер
		Дата выдачи
		Организация, выдавшая документ
		Дата смерти

     6. Сведения о заработке (доходе)

1

Справка о среднемесячном заработке застрахованного

Год, месяц

Сумма

2

Сумма среднемесячного заработка

     7. Документы о доходах

1	Единовременная выплата	Размер выплаты
		N приказа
		Дата приказа

2	Размер ежемесячной страховой выплаты	По расчетам организации
		По расчетам РО ФСС РФ

3

Дата первого назначения выплат (по приказу)