Приложение N 4. Журнал регистрации заявлений о назначении страховых выплат

Приложение N 4

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

_______________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

Журнал
регистрации заявлений о назначении страховых выплат

                                                    Начат _______________

                                                    Окончен _____________

На последней странице:

В Журнале пронумеровано и прошнуровано _____ листов

М.П. Руководитель исполнительного органа Фонда

____________________________________      _______________________________

               (должность)                           (подпись)

N п/п	Фамилия, имя, отчес- тво заяви- теля	Наименование страхователя - причинителя вреда	Дата поступления заявления и документов	Дата поступления недостающих документов	Содержание заяв- ления (вид стра- ховых выплат, перерасчет и др.)
1	2	3	4	5	6

Принято решение (о назначении страховых выплат / об отказе в назначении)	Дата	N приказа	N личного дела	Место выплаты (наименование страхователя / исполнительного органа Фонда)	Подпись о получении документов
7	8	9	10	11	12