Приложение 25

Приложение N 22

к приказу МНС РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

 

                                                           Форма N 12-2-3

В________________________________________________________________________

                    (наименование налогового органа)

 

                                Заявление

          физического лица о снятии с учета в налоговом органе

                           по месту жительства

 

                         1. Сведения о заявителе

 

1.1. ИНН \-----------------------/

 

1.2. Фамилия ____________________________________________________________

1.3. Имя __________________ 1.4. Отчество _______________________________

              /--\     /--\

1.5. Пол: муж.|  | жен.|  | (нужное отметить знаком "V")

              \--/     \--/

1.6. Дата рождения ____________________

                    (число, месяц, год)

1.7. Место рождения _____________________________________________________

                         (указывается в точном соответствии с записью

_________________________________________________________________________

                  в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________

1.9. Серия__________ 1.10. Номер ______________

1.11. Кем и когда выдан _________________________________________________

1.12. Гражданство________________________________________________________

                       (название государства, лицо без гражданства)

1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:

 

     а) почтовый индекс \-----------/

     б) республика (край, область, округ)________________________________

     в) район ___________________________________________________________

     г) город ___________________________________________________________

     д) населенный пункт ________________________________________________

                                   (село, поселок и т.п.)

     е) проспект, улица, переулок _______________________________________

     ж) дом ______ з) корпус _______ и) квартира _______

1.14.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию   по   месту

     жительства  в  Российской  Федерации (для иностранца  или  лица  без

     гражданства;  для  гражданина России, представившего  удостоверяющий

     личность документ, отличный от паспорта):

     а) вид документа ______________________________

     б) серия __________ в) номер__________

     г) кем и когда выдан _______________________________________________

1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства ___________________

                                                      (число, месяц, год)

 

                   2. Прошу снять с учета в связи с:*

 

2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального

     предпринимателя (частного нотариуса, частного детектива,    /------\

     частного охранника).........................................\------/

                                                                 /------\

2.2. изменением места жительства.................................\------/

     2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному

            месту жительства ________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2.2.2. адрес нового места жительства \------------------------------

            _____________________________________________________________

 

     2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах 2.2.1.

          и 2.2.2. сведения, ____________________________________________

 

     Подпись заявителя________________ Дата _____________________________

                                                  (число, месяц, год)

 

Отметка о снятии с учета в налоговом органе 1. Снятие с учета осуществил ______________________________________ (Ф.И.О. инспектора) Дата снятия с учета ___________________ __________________________ (число, месяц, год) (подпись инспектора) 2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика Свидетельство о постановке на учет (Серия______Номер________ Дата выдачи___________________________) (число, месяц, год) принял _________________________________________________________ (Ф.И.О. инспектора) Дата приема Свидетельства _______________ _______________________ (число, месяц, год) (подпись инспектора)

---------------------------------

     * Нужный пункт отметить знаком "V"