Приложение 23

Приложение N 18

к приказу МНС РФ

от 27 ноября 1998 г. N ГБ-3-12/309

 

                                                           Форма N 12-2-1

 

В _______________________________________________________________________

                    (наименование налогового органа)

 

                                Заявление

                  физического лица о постановке на учет

                 в налоговом органе по месту жительства

 

                         1. Сведения о заявителе

 

1.1. Фамилия _____________________ 1.2. Имя _____________________________

                                                 /--\      /--\

1.3. Отчество ___________________ 1.4. Пол: муж. |  |  жен.|  |

                                                 \--/      \--/

                                             (нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения _____________________

                    (число, месяц, год)

1.6. Место рождения _____________________________________________________

                         (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

             с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________

1.8. Серия _______ 1.9. Номер _______________

1.10. Кем и когда выдан _________________________________________________

1.11. Гражданство _______________________________________________________

                       (название государства, лицо без гражданства)

1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:

 

     а) почтовый индекс \-----------/

     б) республика (край, область, округ)_______________________________

     в) район _____________________ г) город____________________________

     д) населенный пункт _______________________________________________

                                   (село, поселок и т.п.)

     е) проспект, улица, переулок _____________________________________

     ж) дом ________ з) корпус ________ и) квартира________

1.13.   Сведения  о  документе,  подтверждающем  регистрацию   по   месту

жительства   в  Российской  Федерации  (для  иностранца  или   лица   без

гражданства;   для   гражданина  России,  представившего   удостоверяющий

личность документ, отличный от паспорта):

     а) вид документа ___________________________

     б) серия __________ в) номер___________

     г) кем и когда выдан _______________________________________________

1.14. Дата регистрации по месту жительства, указанному в п.1.12. ________

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 

1.15. Адрес прежнего места жительства \----------------------------------

1.16. Дата регистрации по прежнему месту жительства, указанному в п.1.15.

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

1.17.  Страна  постоянного проживания до прибытия в Российскую  Федерацию

(для иностранца)

_________________________________________________________________________

 

1.18.  Дата  предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации  (для

иностранца)

_________________________________

     (число, месяц, год)

1.19. Номер телефона: домашний _____________ служебный __________________

 

         2. Прошу поставить на учет в связи с*:

 

2.1.     осуществлением деятельности в качестве:

                                                                 /------\

  2.1.1. индивидуального предпринимателя.........................\------/

                                                                 /------\

  2.1.2. главы крестьянского (фермерского) хозяйства.............\------/

                                                                 /------\

  2.1.3. частного нотариуса......................................\------/

                                                                 /------\

  2.1.4. частного детектива......................................\------/

                                                                 /------\

  2.1.5. частного охранника......................................\------/

                                                                 /------\

2.2.     изменением места жительства.............................\------/

 

             3. Сведения из правоустанавливающего документа

 

3.1. Вид документа:*

 

     3.1.1. свидетельство    о   государственной   регистрации

            предпринимателя, осуществляющего свою деятельность   /------\

            без образования юридического лица....................\------/

 

     3.1.2. документ     о     государственной     регистрации

            крестьянского       (фермерского)       хозяйства,

            осуществленной    после    введения   в   действие   /------\

            Гражданского кодекса (I часть).......................\------/

                                                                 /------\

     3.1.3. лицензия на право занятия частной практикой..........\------/

                                                                 /------\

     3.1.4. иной.................................................\------/

 

3.2.  Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии  или  иного

      документа):

     3.2.1. наименование     регистрирующего    органа,    осуществившего

            государственную  регистрацию, или органа, выдавшего  лицензию

            или иной документ __________________________________________

     3.2.2. регистрационный номер _______________________________________

     3.2.3. дата регистрации _____________________

                             (число, месяц, год)

     3.2.4. дата окончания срока действия документа______________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

     3.2.5. дата выдачи документа ______________________

                                   (число, месяц, год)

 

                  4. Сведения о деятельности заявителя

N п/п	Наименование вида деятельности (из правоу	Адрес места осуществления деятельности танавливающего документа)
---	----------------------------	--------------------------------------

 

     Подпись заявителя_______________ Дата _____________________________

                                             (число, месяц, год)

 

Отметка о постановке на учет в налоговом органе и выдаче Свидетельства 1. Постановку на учет осуществил ___________________________________ (Ф.И.О. инспектора) ИНН физического лица \-----------------------/ Дата постановки на учет_____________________ ______________________ (число, месяц, год) (подпись инспектора) 2. Свидетельство о постановке на учет выдал_________________________ (Ф.И.О. инспектора) Серия____________ Номер___________ Дата выдачи Свидетельства___________________ _____________________ (число, месяц, год) (подпись инспектора)

---------------------------------

     * Нужный пункт отметить знаком "V"