Приложение 1. Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации

Приложение N 1

Утверждено приказом

Минздрава РФ и МНС РФ

от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

Корешок к справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации N_______

Ф.И.О. налогоплательщика _______________________________________________.

ИНН налогоплательщика __________________________________________________.

Ф.И.О. пациента ___________________________________________ , код услуги.

N карты амбулаторного, стационарного больного _________________.

Стоимость медицинских услуг ____________________________________________.

Дата оплаты "___"_______ 20__ г. Дата выдачи справки "____"______ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _______. Подпись получателя ____________.

-------------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

      Министерство здравоохранения

           Российской Федерации

_______________________________________

    наименование и адрес учреждения,

_______________________________________

  выдавшего справку,ИНН N, лицензия N,

_______________________________________

дата выдачи лицензии, срок ее действия,

_______________________________________

           кем выдана лицензия

Справка об оплате медицинских услуг
для представления в налоговые органы Российской Федерации N __________

                                              от "___"__________ 20 __ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) _______________________________________

ИНН налогоплательщика ___________________________________________________

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью ____________

                                                         (сумма прописью)

_________________________________ , код услуги __________________________

оказанные: ему(ей), супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу) ______________

                  (нужное подчеркнуть)                 (Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "___"________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _____________.

N телефона (______)_____________,

             код

печать                                  /подпись лица, выдавшего справку/

                                                        Бланк. Формат А5.

                                                    Срок хранения 3 года.