• ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. также Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом), утвержденное постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73

О порядке представления оперативных и аналитических сведений о групповых несчастных случаях с тяжелыми последствиями и иных чрезвычайных происшествиях и о состоянии и причинах производственного травматизма см. приказ Федеральной службы по труду и занятости от 21 февраля 2005 г. N 21

Приложение 1

к приказу Фонда социального страхования РФ

от 24 августа 2000 г. N 157

 

Сообщение о страховом случае
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

 

1._______________________________________________________________________
 (наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ
 и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
_________________________________________________________________________
                    форма собственности, вид производства,
_________________________________________________________________________
                  ведомственная подчиненность при ее наличии)
2._______________________________________________________________________
                  (дата, время (местное), место происшествия,
_________________________________________________________________________
             выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
_________________________________________________________________________
           при которых произошел несчастный случай (профзаболевание)
_________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
       (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае)
4._______________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
_________________________________________________________________________
                   пострадавшего (пострадавших), в том числе
_________________________________________________________________________
                             погибшего (погибших)
5._______________________________________________________________________
     (вид    трудовых    отношений    (трудовой       договор (контракт),
                         гражданско-правовой договор)
6. Лицо, передавшее сообщение____________________________________________
_________________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, должность)
     Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу  Фонда
по месту регистрации  страхователя  в  соответствии  с  п.п.6   п.2 ст.17
Федерального закона от 24.07.98 г. N 125-ФЗ "Об  обязательном  социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.