Приложение 1. Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. также Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом), утвержденное постановлением Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73

О порядке представления оперативных и аналитических сведений о групповых несчастных случаях с тяжелыми последствиями и иных чрезвычайных происшествиях и о состоянии и причинах производственного травматизма см. приказ Федеральной службы по труду и занятости от 21 февраля 2005 г. N 21

Приложение 1

к приказу Фонда социального страхования РФ

от 24 августа 2000 г. N 157

Сообщение о страховом случае
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

1._______________________________________________________________________

 (наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ

 и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,

_________________________________________________________________________

                    форма собственности, вид производства,

_________________________________________________________________________

                  ведомственная подчиненность при ее наличии)

2._______________________________________________________________________

                  (дата, время (местное), место происшествия,

_________________________________________________________________________

             выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

_________________________________________________________________________

           при которых произошел несчастный случай (профзаболевание)

_________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

       (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае)

4._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

_________________________________________________________________________

                   пострадавшего (пострадавших), в том числе

_________________________________________________________________________

                             погибшего (погибших)

5._______________________________________________________________________

     (вид    трудовых    отношений    (трудовой       договор (контракт),

                         гражданско-правовой договор)

6. Лицо, передавшее сообщение____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)

     Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу  Фонда

по месту регистрации  страхователя  в  соответствии  с  п.п.6   п.2 ст.17

Федерального закона от 24.07.98 г. N 125-ФЗ "Об  обязательном  социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний".