Приложение N 1. Извещение о легком несчастном случае на производстве

Приложение N 1
К Методическим
рекомендациям о порядке
участия представителей
отделений Социального
фонда России в
расследовании
несчастных случаев и
профессиональных заболеваний

 

Форма (рекомендуемая)

 

                               ------------------------------------------

                                     (наименование адресата, адрес)

                               ------------------------------------------

 

                               ------------------------------------------

 

              N

--------------  -----------

    (дата)

 

                                ИЗВЕЩЕНИЕ

               о легком несчастном случае на производстве

 

-------------------------------------------------------------------------

                        (наименование организации)

 

 Регистрационный номер страхователя

                                     ----------------------

 

 ОКВЭД на дату случая

                                     ----------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

           (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 

-------------------------------------------------------------------------

 (контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная

                                  почта)

 

                      ИНФОРМАЦИЯ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

 

 Дата происшествия                  Время происшествия

                     ---------------                   ------------------

                      (дд.чч.гггг)                      (местное время,

                                                             чч:мм)

 

 Место происшествия

                     ----------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

            КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

 

-------------------------------------------------------------------------

       (выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и

         обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                        ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

 

-------------------------------------------------------------------------

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                       +-+

 Дата рождения                    Пол  | |- мужской

               ----------------        +-+

                (чч.мм.гггг)

                                       +-+

                                       | |- женский

                                       +-+

 

 Профессия (должность)

                      ---------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                            +-+

 Статус работы,             | |  - работа по трудовому договору,

 при выполнении которой     +-+  заключенному

 произошел несчастный            со страхователем

 случай                     +-+

                            | |  - работа физического лица, осужденного к

                            +-+  лишению свободы и привлекаемого к  труду

                                 страхователем

 

                            +-+

                            | |  -   работа    по    гражданско-правовому

                            +-+  договору,  в  соответствии   с   которым

                                 заказчик обязан  уплачивать  страховщику

                                 страховые взносы

 

                           Наступление временной     да/нет/сведения

 СНИЛС                     нетрудоспособности          отсутствуют

        -------------------

                                                   (нужное подчеркнуть)

 

                                           +-+

  Наличие     заключения      медицинской  | |  - в наличии

  организации  о   характере   полученных  +-+  N справки

  повреждений   здоровья   в   результате                ----------------

  несчастного случая  на   производстве и      дата справки

  степени       их        тяжести          +-+             --------------

  (учетная форма N 315/у)                  | | - нет данных

                                           +-+

 

 Лицо, передавшее извещение о легком несчастном случае на производстве,

 

-------------------------------------------------------------------------

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

 Должность                                 Дата передачи

                 ------------------------                 ---------------

                                                            (дд.мм.гггг)

 

 Контактный номер

 телефона                                  Время передачи

                 ------------------------                 ---------------

                                                              (местное

                                                           время, чч:мм)

 

                                           Подпись

                                                          ---------------

 

 Лицо, принявшее извещение о несчастном случае,

 

-------------------------------------------------------------------------

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

  Должность                                 Дата получения

                 ------------------------                  --------------

                                                             (дд.мм.гггг)

 

                                            Время получения

                                                           --------------

                                                               (местное

                                                            время, чч:мм)

                                            Подпись

                                                           --------------