Приложение 1. Форма ИВ-1 "Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти"

Приложение 1

 

                                                               Форма ИВ-1

 

                                       В специализированную службу

                                       по вопросам похоронного дела

                                       __________________________________

                                            (города, поселка и т.п)

                                       от _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       паспорт _______ N ________________

                                               (серия)

                                       выдан "__"_______ 19__ г. ________

                                       адрес: ___________________________

                                              (индекс, место проживания)

 

                             Волеизъявление

                  о достойном отношении к телу и памяти

 

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

гражданин _______________________,  находясь в сознании и трезвой памяти,

                 (страна)

изъявляю волю о погребении _____________________________________________,

           (своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)

заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):

     1. Тело может (не может)  быть  подвергнуто  патолого-анатомическому

вскрытию при условии ____________________________________________________

                                    (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы  или

ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3. Желаю быть погребенным по:  гражданскому,  военному, религиозному

(указать вероисповедание) ____________________________, производственному

(указать специальность) _____________________________ похоронному обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

     новую могилу на кладбище __________________________________________;

                        (указать место расположения и название кладбища)

     родственную могилу _________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

     братскую могилу ________________________________;

                       (указать место расположения)

     иное ______________________________________________________________.

                     (указать адрес места погребения)

     Прошу похоронить меня рядом с ______________________________________

                                      (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     захоронение в гробу в землю;

     в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

     захоронение кремированного праха:

     в урне в нише "стены скорби";

     в могиле (новой, родственной _____________________________________);

                                    (указать лиц, ранее захороненных)

     в шурфе на новом участке,

     путем развеивания на специальном участке _______________ кладбища;

     в ином месте ______________________________________________________;

                                 (указать название места)

     указать иные виды погребения ______________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией прошу установить __________________

                                                          (указать вид)

 

     Свою волю доверяю исполнить ________________________________________

                                    (указать родство, другие отношения,

                                 _______________________________________.

                                              Ф.И.О. доверителя)

 

     Волеизъявление составлено в ________________________________________

                                     (указать адрес места составления)

 

"___"_________ 200__ г.

 

     Сведения о  волеизъявлении  приведены  полностью и без искажений,  с

требованиями  Федерального  закона  "О  погребении  и  похоронном   деле"

ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _____________________________________

                                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                  (расшифровка фамилии, имени, отчества,

_________________________________________________________________________

                 отношения, в которых состоит к умершему)

 

     Свидетельское извещение принял _____________________________________

                                   (должность в специализированной службе

_________________________________________________________________________

          по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

 

Дата "__" _________ 200_ г.

 

М.П.

 

     Отметка о возможности исполнить указанную волю

 

__________________________________________________  _____________________

       (должность в специализированной службе              (подпись)

            по вопросам похоронного дела)

 

"___"________ 200_ г.

 

М.П.