Приложение N 3. Заявление о проведении государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей

Приложение N 3

Заявление
о проведении государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных
и дератизационных средств для применения в быту, в лечебно-профилактических
учреждениях и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья
людей
(утв. приказом Минздрава РФ от 10 ноября 2002 г. N 344)

В Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России от:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа,

 удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего

       разработку и подготовку к производству российской продукции,

         наименование, страна происхождения и юридический адрес

      организации-производителя и поставщика импортной продукции)

ИНН _____________________________________________________________________

Банковские, почтовые реквизиты __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию ______________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование средства с указанием товарного знака

                   (при его наличии) и его назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

          _______________________________________________________________

                              (подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__"_____2001 г., зарегистрировано в журнале под N ____

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения, принявшего заявление)