Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Декларация по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование для лиц, производящих выплаты физическим лицам: организаций; индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями

Информация об изменениях:

Приказом МНС РФ от 4 ноября 2003 г. N БГ-3-05/598 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму декларации по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование для лиц, производящих выплаты физическим лицам, утвержденную приказом Минфина РФ от 24 января 2005 г. N 9н

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. комментарии по заполнению настоящей формы

Приложение N 1
к приказу МНС РФ
от 26 декабря 2002 г. N БГ-3-05/747
(с изменениями от 4 ноября 2003 г.)

 

                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Декларация по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование |
|     для лиц, производящих выплаты физическим лицам: организаций;      |
|   индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых    |
|                   индивидуальными предпринимателями                   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|            за 200_ г.            |представляется не позднее 30 марта  |
|(указывается расчетный период, за |года, следующего за истекшим        |
|который представляется декларация)|расчетным периодом                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                         |  |  |  |  | |
|Представляется в _______________________________________ \-----------/ |
|              (наименование налогового органа и его код)               |
|                          /--\            /--\           /--\          |
| по месту нахождения      |  |            |  |           |  |          |
|    (жительства):         \--/            \--/           \--/          |
|                      российской      обособленного    физического     |
|                      организации     подразделения       лица         |
|                                       российской                      |
|                                       организации                     |
|      по месту               /--\             /--\                     |
|    осуществления            |  |             |  |                     |
|    деятельности             \--/             \--/                     |
|     иностранной          отделение          иную                      |
| организации через:      иностранной      организацию                  |
|                         организации                                   |
|                     (нужное отметить знаком V)                        |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                                       |
| _____________________________________________________________________ |
|Полное наименование организации/Фамилия, имя, отчество физического лица|
|                                                                       |
|Реквизиты        Серия, номер ______________ Дата выдачи _____________ |
|свидетельства о                                          /-----------\ |
|постановке на                                            |  |  |  |  | |
|налоговый учет:  Кем выдано ____________________________ \-----------/ |
|                              (наименование налогового                 |
|                                  органа и его код)                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|         ИНН организации             |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|                                     \-----------------------------/   |
|  КПП по   /--------------------------\ /--------------------------\   |
|  месту    |  |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нахождения \--------------------------/ \--------------------------/   |
|                  организации            обособленного подразделения   |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|ИНН физического лица |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Регистрационный номер ПФР                                              |
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Данная декларация составлена на |  |  |страницах                       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                                       |
|Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации,    |
|подтверждаю:                                                           |
|                                                                       |
|Для организации                                                        |
|                                                                       |
|Руководитель: ________________________________________________________ |
|                  Фамилия, имя, отчество (полностью)                   |
|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|
|Главный бухгалтер: ___________________________________________________ |
|                       Фамилия, имя, отчество (полностью)              |
|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|
|Представитель:________________________________________________________ |
|                          Фамилия, имя, отчество (полностью)           |
|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|
|ИНН  | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|
|                                   М.П.                                |
|                                                   /---\ /---\ /-------|
|Для физического лица           Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
|                                                   \---/ \---/ \-------|
|Представитель:________________________________________________________ |
|                          Фамилия, имя, отчество (полностью)           |
|                                                   /---\ /---\ /-------|
|                               Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
|                                                   \---/ \---/ \-------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------|
|               Заполняется работником налогового органа                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|    Сведения о представлении декларации  |    Сведения о проведении    |
|                                         |    камеральной проверки     |
|-----------------------------------------+-----------------------------|
|Данная декларация представлена (нужное   |Камеральная проверка         |
|отметить знаком V)                       |проведена                    |
|      /-\          /-\                /-\|        /---\  /---\ /-------|
|лично | | по почте | | представителем | ||   Дата | | |  | | | | | | | |
|      \-/          \-/                \-/|        \---/  \---/ \-------|
|                   /-\                   |                             |
|в электронном виде | |                   |                             |
|                   \-/                   |                             |
|   /---\                                 |                             |
|на | | | страницах                       |                             |
|   \---/                                 |                             |
|                    /---\  /---\ /-------|                             |
|Дата представления  | | |  | | | | | | | |                             |
|декларации          \---/  \---/ \-------|                             |
|                                         |                             |
|Зарегистрирована за N __________________ |                             |
|                                         |                             |
|__________________   ____________________|_____________  ______________|
|Фамилия, И.О.             Подпись        |Фамилия, И.О.      Подпись   |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

______________________________

*В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на странице 04 декларации

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 2 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/
ИНН/КПП организации                     /                  

 

Сведения о страхователе:

 

I. Российские организации

 

Адрес, указанный в учредительных документах:

 

Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Населенный пункт (город, село, поселок
и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон руководителя ______ Гл. бухгалтера _________

 

Адрес, указанный в учредительных документах и адрес  /--\     /--\
постоянно действующего исполнительного органа        |  |     |  |
                                                     \--/     \--/
                                                  совпадают  не совпадают
                                               (нужное отметить знаком V)

 

В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа:

 

Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Населенный пункт (город, село, поселок
и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон: Руководителя_______ Гл. бухгалтера _____________

 

Адрес обособленного подразделения организации:

 

Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код    
Район  
Населенный пункт (город, село, поселок
и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры (офиса)  
Контактный телефон: Руководителя_______ Гл. бухгалтера _____________

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
                                                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________         Дата| | | | | | | | | | |
                                                    \---/ \---/ \-------/

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 3 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/
ИНН/КПП организации                     /                  

II. Иностранные организации

 

_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ______________________________________________
/-----------------------------------------------------------------------\
| А |Полный адрес отделения в Российской Федерации                      |
|   |-------------------------------------------------------------------|
|   |Почтовый индекс                     |  |  |  |  |  |  |            |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Субъект Российской Федерации        |Код                     |  |  |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Район                               |                              |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Населенный пункт (город,       село,|                              |
|   |поселок и т.д.)                     |                              |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Улица (проспект, переулок и т.д.)   |                              |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Номер дома (владения)               |                              |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Номер корпуса (строения)            |                              |
|   |------------------------------------+------------------------------|
|   |Номер квартиры (офиса)              |                              |
|---+-------------------------------------------------------------------|
| В |Код страхователя      в  стране  регистрации  или  его аналог (если|
|   |имеется)                                                           |
|   |           /-------------------------------------------------\     |
|   |           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |
|   |           \-------------------------------------------------/     |
|---+-------------------------------------------------------------------|
|   |                                     /-----------------------------|
| С |Наименование иностранной организации |                             |
|   |                                     \-----------------------------|
|---+-------------------------------------------------------------------|
|   |                                 /------------\             /-----\|
| D |Страна регистрации (инкорпорации)|            | Код страны* |  |  ||
|   |                                 \------------/             \-----/|
|---+-------------------------------------------------------------------|
|   |                                    |                              |
| Е |Адрес, указанный в учредительных    |                              |
|   |документах иностранной организации  |                              |
|   |                                    |                              |
\-----------------------------------------------------------------------/

______________________________

* По справочнику "BIC Directory".

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
                                                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________         Дата| | | | | | | | | | |
                                                    \---/ \---/ \-------/

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 4 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/

 

/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество       |
|физического лица             |
|-----------------------------+---------------------------------------\
|ИНН физического лица         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|ИНН/КПП организации          | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/

III. Физические лица

 

Номер контактного телефона индивидуального  предпринимателя  (физического
лица, не признаваемого  индивидуальным  предпринимателем),  производящего
выплаты физическим лицам: служебный ______________; домашний ____________

 

В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за
который представляется декларация, сообщаю:
Дата рождения*  
Место рождения*  

Пол:*
 /--\     /--\ (нужное
 муж. |  |жен. |  | отметить     
      \--/     \--/ знаком V)    
 
Гражданство*  
Вид документа, удостоверяющего
личность
Код      
Серия, номер  
Дата выдачи документа  
Адрес места жительства в Российской
Федерации:
X
Почтовый индекс              
Субъект Российской Федерации Код      
Район  
Населенный пункт (город, село, поселок
и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)  
Номер дома (владения)  
Номер корпуса (строения)  
Номер квартиры  

 

______________________________

* Строка не заполняется для руководителя и главного бухгалтера организации.

 

Достоверность   и    полноту    сведений,   указанных на данной  странице
декларации, подтверждаю:
                                                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________         Дата| | | | | | | | | | |
                                                    \---/ \---/ \-------/

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 5 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/
/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество       |
|физического лица             |
|-----------------------------+------------------------------------------
|ИНН физического лица         | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации          | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/

I. Декларация по страховым взносам за 200__ г.

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Код строки

Для мужчин 1952 года рождения и старше и женщин 1956 года рождения и старше

Для мужчин с 1953 по 1966 год рождения и женщин с 1957 по 1966 год рождения

Для лиц 1967 года рождения и моложе

Всего

по данным

по данным

по данным

по данным

страхователя

налогового органа

страхователя

налогового органа

страхователя

налогового органа

страхователя

налогового органа

1

2

3

4

5

6

7

8

9 (гр.3 + гр.5 + гр.7)

10 (гр.4 + гр.6 + гр.8)

База для начисления страховых взносов за расчетный период, всего

0100

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе последний квартал расчетного периода

(стр.0120 + стр.0130 + стр.0140)

0110

 

 

 

 

 

 

 

 

из него: 1 месяц

0120

 

 

 

 

 

 

 

 

2 месяц

0130

 

 

 

 

 

 

 

 

3 месяц

0140

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма начисленных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование за расчетный период, всего

(стр.0300 + стр.0400)

0200

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе начислено авансовых платежей за последний квартал расчетного периода

(стр.0220 + стр.0230 + стр.0240)

0210

 

 

 

 

 

 

 

 

из него: 1 месяц (стр. 0320 + стр. 0420)

0220

 

 

 

 

 

 

 

 

2 месяц (стр.0330 + стр.0430)

0230

 

 

 

 

 

 

 

 

3 месяц (стр.0340 + стр.0440)

0240

 

 

 

 

 

 

 

 

Из них:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма начисленных страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии за расчетный период, всего

0300

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе начислено авансовых платежей за последний квартал расчетного периода

(стр.0320 + стр.0330 + стр.0340)

0310

 

 

 

 

 

 

 

-

из него: 1 месяц

0320

 

 

 

 

 

 

 

 

2 месяц

0330

 

 

 

 

 

 

 

 

3 месяц

0340

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма начисленных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии за расчетный период, всего

0400

X

X

 

 

 

 

 

 

в том числе начислено авансовых платежей за последний квартал расчетного периода

(стр.0420 + стр.0430 + стр.0440)

0410

X

X

 

 

 

 

 

 

из него: 1 месяц

0420

X

X

 

 

 

 

 

 

2 месяц

0430

X

X

 

 

 

 

 

 

3 месяц

0440

X

X

 

 

 

 

 

 

 

Наличие права на применение регрессивных тарифов страховых взносов в последнем квартале расчетного периода (нужное подчеркнуть)

1-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;

2-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;

3-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов.

 

Достоверность   и    полноту    сведений,   указанных на данной  странице
декларации, подтверждаю:
                                                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________         Дата| | | | | | | | | | |
                                                    \---/ \---/ \-------/

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 6 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/

 

/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество       |
|физического лица             |
|-----------------------------+------------------------------------------
|ИНН физического лица         | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации          | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/

 

Уплата страховых взносов на обязательное пенсионное страхование

 

(в рублях и копейках)

 

 

Код строки

Всего

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии

на накопительную часть трудовой пенсии

1

2

3

4

5

Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование за расчетный период по данным страхователя

010

 

 

 

в том числе за последний квартал расчетного периода

011

 

 

 

из него: - 1 месяц

012

 

 

 

- 2 месяц

013

 

 

 

- 3 месяц

014

 

 

 

Разница между суммами страховых взносов, уплаченными за расчетный период, и суммами страховых взносов, начисленными за расчетный период

015

 

X

X

в том числе за последний квартал расчетного периода

016

 

X

X

из него: - 1 месяц

017

 

X

X

- 2 месяц

018

 

X

X

- 3 месяц

019

 

X

X

II. Расчет для заполнения строк 0100, 0300 и 0400

 

(в рублях и копейках)

 

Код строки

Для мужчин 1952 года рождения и старше и женщин 1956 года рождения и старше

Для мужчин с 1953 по 1966 год рождения и женщин с 1957 по 1966 год рождения

Для лиц 1967 года рождения и моложе

База для начисления страховых взносов

Начислено страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии

Численность, чел

База для начисления страховых взносов

Начислено страховых взносов на

Численность, чел

База для начисления страховых взносов

Начислено страховых взносов на

Численность, чел

страховую часть трудовой пенсии

накопительную часть трудовой пенсии

страховую часть трудовой пенсии

накопительную часть трудовой пенсии

Тариф, %/руб.

Сумма, руб.коп.

Тариф, %/руб.

Сумма, руб. коп.

Тариф, %/руб.

Сумма, руб. коп.

Тариф, %/руб.

Сумма, руб. коп.

Тариф, %/руб.

Сумма, руб. коп.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

До 100 000 руб.

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От 100 001 до 300 000 руб.

(стр.210 + стр.220)

200

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

100 000 руб.

210

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

свыше 100 000 руб.

220

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

От 300 001 до 600 000 руб. (стр.310 + стр.320)

300

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

300 000 руб.

310

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

свыше 300 000 руб.

320

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

 

 

 

 

 

X

Свыше 600 000 руб.

400

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

(стр.100 + стр.200 + стр.300+ стр.400)

500

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

 

X

 

X

 

 

 

Достоверность   и    полноту    сведений,   указанных на данной  странице
декларации, подтверждаю:
                                                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______________________________         Дата| | | | | | | | | | |
                                                    \---/ \---/ \-------/

 

                                                            /-------\
                                                 Лист N     | 0 | 7 |
                                                            \-------/
                                                            /-------\
                                                 Страница N |   |   |
                                                            \-------/
                                            /---------------------------\
                               Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 |
                                            \---------------------------/

 

/-----------------------------\
|Фамилия, имя, отчество       |
|физического лица             |
|-----------------------------+-----------------------\
|ИНН физического лица         | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\
|ИНН/КПП организации          | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------------/

III. Расчет условия на право применения регрессивных тарифов страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по месяцам последнего квартала расчетного периода (заполняется страхователями, уплачивающими единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности, включая осуществляющих наряду с деятельностью, подлежащей обложению единым налогом на вмененный доход, иные виды предпринимательской деятельности)

 

Наименование показателя

Код строки

Единица измерения

Нарастающим итогом с начала расчетного периода по:

1-й месяц последнего квартала расчетного периода

2-й месяц последнего квартала расчетного периода

3-й месяц последнего квартала расчетного периода

по данным

по данным

по данным

страхователя

налогового органа

страхователя

налогового органа

страхователя

налогового органа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Средняя численность работников

010

чел.

 

 

 

 

 

 

Суммы выплат, произведенных в пользу физических лиц, принимаемые к расчету

020

руб. коп.

 

 

 

 

 

 

10% (30%) работников, имеющих наибольшие по размеру доходы

(стр.010 x 10% (30%):100%)

030

чел.

 

 

 

 

 

 

Суммы выплат 10% (30%) работников, имеющих наибольшие по размеру доходы

040

руб. коп.

 

 

 

 

 

 

База для начисления страховых взносов без учета выплат работникам, имеющим наибольшие по размеру доходы (стр.020 - стр.040)

050

руб. коп.

 

 

 

 

 

 

База для начисления страховых взносов в среднем на 1 работника (стр.050:(стр.010 - стр.030))

060

руб. коп.

 

 

 

 

 

 

Количество месяцев, истекших с начала расчетного периода

070

мес.

 

 

 

 

 

 

База для начисления страховых взносов в среднем на 1 работника, приходящаяся на один месяц в истекшем расчетном периоде (стр.060:стр.070)

080

руб. коп.

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:

 

Руководитель:
      /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\
  ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
      \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/
Главный бухгалтер:

 

      /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------\
  ИНН | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
      \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------/
                                   М.П.
Физическое лицо (представитель):_________________________________________
                                    Фамилия, имя, отчество (полностью)
                    /---\ /---\ /-------\
Подпись _______ Дата| | | | | | | | | | |
                    \---/ \---/ \-------/

 

По расчету условия на право применения регрессивных тарифов страховых взносов на обязательное пенсионное страхование страхователь в последнем квартале расчетного периода (нужное подчеркнуть):

1-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;

2-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов;

3-й месяц имеет (не имеет) право на применение регрессивных тарифов страховых взносов.

Должность работника Инспекции МНС России  _________   ___________________
                                           подпись    расшифровка подписи

 

"____"________________200__года.
          (дата)