Приложение N 7
к Инструкции об организации деятельности
ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
вида на жительство
Образец
Министру внутренних дел
(начальнику ГУВД, УВД)
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Заявление*
Прошу продлить срок действия вида на жительство/перерегистрировать
вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному
ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном попечении
(ненужное зачеркнуть).
Имеющийся вид на жительство был выдан ______________________________
_________________________________________________________________________
(дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___________________
_________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию,
имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами
русского и латинского (в соответствии с документом, удостоверяющим
личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) __________________________________________
(где, когда и на каком основании
_________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол _____________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(номер и серия документа, кем
_________________________________________________________________________
и когда выдан)
6. Адрес проживания, телефон _______________________________________
7. Семейное положение ______________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
_________________________________________________________________________
разведен(а)), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая
несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых,
находящихся на попечении):
+----------+----------+-----------+-------------+------------+-----------+
|Отношение | Фамилия, |Год и место| Гражданство |Адрес места | Место |
| к | имя, | рождения |(подданство) | проживания | работы, |
|заявителю | отчество | | | | учебы |
+----------+----------+-----------+-------------+------------+-----------+
9. Место работы (учебы), занимаемая должность: _____________________
10. Вид и величина дохода за период проживания на территории
Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
дате обращения с заявлением:
+-------------------------------------------------+---------------------+
| Вид дохода | Величина дохода (в |
| | рублях, иностранной |
| | валюте) |
+-------------------------------------------------+---------------------+
|1. Доход по основному месту работы | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
|2. Доход от иной деятельности | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
|3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных| |
| организациях | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
|4. Доход от ценных бумаг и долей участия в| |
| коммерческих организациях | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
|5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты| |
| или доходы (указать какие) | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
| | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
| | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
| | |
+-------------------------------------------------+---------------------+
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда
за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на
жительство ______________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ____________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за
нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения
режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих ________________________________________________
(если да, то каким именно)
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской
Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок
и в какое государство ___________________________________________________
(да, нет)
+-------------------------------------+---------------------------------+
| Выезд | Въезд |
+-------+--------+--------+-----------+---------+------+----------------+
|Страна | Цель | Дата | Место | Страна | Дата | Место |
|въезда |поездки | |пересечения| выезда | | пересечения |
| | | | границы и | | | границы и вид |
| | | | вид | | | транспорта |
| | | |транспорта | | | |
+-------+--------+--------+-----------+---------+------+----------------+
| | | | | | | |
+-------+--------+--------+-----------+---------+------+----------------+
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в
случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"__"___________ 20__ г. _________________________________________________
(Дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__"___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю __________________
_________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________________
должностного лица, принявшего документы)
____________________________
(подпись должностного лица)
Утверждаю
Министр внутренних дел субъекта
Российской Федерации (Начальник
ГУВД, (УВД) субъекта
Российской Федерации)**
_______________________________
(специальное звание)
_______________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
"__"___________ 20__ г.
М.П.
Решение
Продлить вид на жительство/оформить перерегистрацию вида на
жительство и произвести отметку в документе, удостоверяющем
личность/отказать в продлении/аннулировать вид на жительство (ненужное
зачеркнуть) на основании _______________________________________________
(результаты проверок по учетам органов
_________________________________________________________________________
внутренних дел, сведения других заинтересованных органов)
___________________________________________________________ _____________
(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись)
"Согласен"
Начальник Паспортно-визового управления
(отдела, отделения)
МВД (ГУВД, УВД) субъекта Российской Федерации
______________________________________________
______________________________________________ __________________________
(специальное звание, фамилия, и.о.) (подпись)
"__"___________ 20__ г.
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
|Я, _______________________________________________, с принятым решением|
|ознакомлен |
| |
|"__"___________ 20__ г. |
| ___________________________|
| (подпись) |
|Внесены изменения в ___________________________________________________|
| (вид документа) |
|серия ____________________ номер ______________________________________|
|Дата внесения изменений "__"___________ 20__ г. |
|__________________________________________________________ ____________|
|(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника) (подпись) |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
------------------------------
* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя пункты 10-15 заполняются только в отношении несовершеннолетних лиц, имеющих вид на жительство.
** В случае подписания решения заместителем, которому предоставлено право подписи, указывается его должность, фамилия, имя, отчество и специальное звание.