Приложение N 3. Инструкция по заполнению учетной формы N 203/у-02 "Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования"

Приложение N 3

к приказу Минздрава РФ

от 24 апреля 2003 г. N 174

Инструкция по заполнению учетной формы N 203/у-02 "Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования"

Учетная форма N 203/у-02 "Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования" заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, использующих в своей деятельности цитологические диагностические исследования.

Лицевая сторона учетной формы в 2-х экземплярах N 203/у-02, пункты 1-9, заполняются лечащим врачом пациента, пункты 10, 11 - заполняются специалистом, проводящим взятие материала (лечащим врачом, хирургом, онкологом т.д.).

Пункт 1, 2. Указываются наименование отделения, N истории болезни пациента, ФИО и телефон лечащего врача.

Пункт 3, 4. Указываются данные о больном ФИО - полностью, дата рождения (например. 01.05.1972), пол - делается отметка в соответствующем квадрате.

Пункт 5. Приводятся данные о страховой компании, с которой у пациента заключен договор, N и серия страхового полиса.

Пункт 6. Указывается диагноз, установленный при клиническом обследовании больного, код клинического диагноза по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем", десятый пересмотр.

Пункт 7. Отмечаются данные анамнеза и важнейшие клинические симптомы наличие или отсутствие опухоли, выделений и т.п.

Пункт 8. Приводятся данные инструментального обследования рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии, эндоскопии, которые по мнению клинициста подтверждают клинический диагноз.

Пункт 9. Приводятся сведения о проведенном лечении оперативном (дата операции), лучевом (доза, дата начала и окончания лечения), химиотерапевтическом (название препарата, дата начала и окончания лечения).

Пункт 10. Указываются сведения о локализации процесса и способе (методике) взятия биологического материала для цитологического исследования пункция, соскоб, отпечатки, мазки - отпечатки.

Пункт 11. Описывается макроскопический вид, количество биологического материала, направляемого на цитологическое исследование жидкость, отделяемое, пунктат, мазки, мазки - отпечатки.

Далее проставляются дата взятия биологического материала, ФИО врача, направившего материал на исследование.

Биологический материал для исследования, указываются вид материала, его количество.

Оборотная сторона учетной формы заполняется врачом, проводившим цитологическое исследование и лаборантом, проводившим регистрацию биологического материала.

Указывается наименование цитологической лаборатории, проводившей исследование материала централизованная самостоятельная или входящая в состав лечебно- профилактического учреждения и ее телефон.

Далее указывается номер цитологического исследования, дата поступления: материала и подробно излагается его результат с указанием предполагаемого или установленного диагноза заболевания. Указывается дата проведения исследования. Результат цитологического исследования заверяется подписью врача, проводившего исследование, 1 экземпляр возвращается лечащему врачу, 1 - в архив лаборатории.