Приложение N 2. Форма N 446/у "Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге"

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 24 апреля 2003 г. N 174

 

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

 

Министерство                                Медицинская документация

Здравоохранения                             Форма N 446/у            

Российской Федерации                        Утверждена приказом Минздрава

                                            от 24 апреля 2003 г. N 174   

Наименование учреждения

 

                               Направление

   на цитологическое исследование и результат исследования материала,

  полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге

 

1. Ф.И.О. (полностью)

                 /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\

2. Дата рождения | || |.| || |.| || || || |

                 \-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/

4. Страховая компания .......... N страхового полиса..... Серия .........

5. Адрес пациентки: населенный пункт.....................................

район ................. улица ........... дом ......корп. ...... кв. ....

6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование):

                    /-\/-\/-\ /-\

   Код по МКБ-10    | || || |.| |

                    \-/\-/\-/ \-/

                              /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\

7. Дата последней менструации | || |.| || |.| || || || |

                              \-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/

 

                /-\/-\

Менопауза ..... | || | ..... лет

                \-/\-/

8. Проводимое лечение ...................................................

.........................................................................

9. Соскоб   получен   (нужное   подчеркнуть):   влагалище,   экзоцервикс,

   эндоцервикс ..........................................................

     Дата взятия биологического материала................................

     ....................................................................

     Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал......................

 

                                           Подпись.......................

 

(Оборотная сторона)

 

Наименование цитологической лаборатории, телефон

 

                Результат цитологического исследования N

 

                          Дата поступления материала

 

     1.   Качество   препарата   адекватный,   недостаточно   адекватный,

неадекватный

                             (нужное подчеркнуть)

     2. Цитограмма (нужное отметить):

     2.1.  Без  особенностей   (для   репродуктивного     возраста) (дать

описание):

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

     2.2.С возрастными изменениями слизистой оболочки

     - атрофический тип мазка;

     - эстрогенный тип мазка;

     2. Цитограмма (описание)............................................

.........................................................................

      соответствует (нужное отметить):

     2.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.

     2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.

     2.3.   Воспалительному   процессу   слизистой   оболочки   (вагинит,

экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:

      степень выраженности...............................................

      этиологический фактор..............................................

     2.4. Бактериальному вагинозу.

     2.5. Атрофическому кольпиту.

     2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:

     - легкой дисплазии;

     - изменениям характерным для папилломавирусной инфекции.

     2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):

     - умеренной дисплазии;

     - тяжелой дисплазии.

     2.8. Раку (уточнить форму)..........................................

     3. Другие типы цитологических заключений: ..........................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

     4. Дополнительные уточнения: .......................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

 

        Дата проведения исследования.....................................

 

     Ф.И.О. врача (мед технолога), проводивших исследование..............

.........................................................................

 

                                            Подпись......................