Приложение N 1. Форма N 203/у-02 "Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования"

Приложение N 1

к приказу Минздрава РФ

от 24 апреля 2003 г. N 174

 

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

 

Министерство                                Медицинская документация

Здравоохранения                             Форма N 203/у-02         

Российской Федерации                        Утверждена приказом Минздрава

                                            от 24 апреля 2003 г. N 174   

Наименование учреждения

 

                               Направление

             на цитологическое диагностическое исследование 

                        и результат исследования

 

     Первично

     Повторно

     (подчеркнуть)

     1. Отделение........................................................

     История болезни N ..................................................

     2. Лечащий врач (ФИО, тел.).........................................

     3. Ф.И.О. больного (полностью) .....................................

.........................................................................

                      /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\         /-\    /-\

     4. Дата рождения | || |.| || |.| || || || |  Пол: м | |, ж | |

                      \-/\-/ \-/\-/ \-/\-/\-/\-/         \-/    \-/

     5. Страховая компания N....... страхового полиса ....... Серия.....

     6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)........

                                                           /-\/-\/-\ /-\

        ..................................Код по МКБ-10    | || || |.| |

                                                           \-/\-/\-/ \-/

     7. Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:...............

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

     8. Данные инструментального обследования (рентгенологического,  УЗИ,

КТ, эндоскопического и др.)..............................................

.........................................................................

.........................................................................

     9. Проведенное лечение (оперативное,  лучевое,  химиотерапия;  доза,

дата начала и окончания лечения).........................................

.........................................................................

.........................................................................

     10. Локализация процесса и способ получения материала...............

     11. Объем  и  макроскопическое  описание  биологического  материала,

маркировка препаратов....................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

 

     Дата  взятия  биологического  материала ............................

     Ф.И.О.   врача,   направившего материал.............................

 

     Подпись врача ......................................................

     13. Объем и макроскопическое описание  доставленного  биологического

материала (заполняется в лаборатории): ..................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

 

     (Оборотная сторона)

 

Наименование цитологической лаборатории, телефон

 

Результат цитологического исследования N.................................

 

Дата поступления материала ..............................................

 

Дата проведения исследования ............................................

 

Ф.И.О. врача, проводившего исследование .................................

 

Подпись