Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации
Книга
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________________
(наименование комиссии)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество, год рождения, звание, должность, наименование таможенного органа, дата поступления на службу в таможенные органы по контракту, кем направлен на освидетельствование |
Жалобы и краткий анамнез |
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания |
Заключение ВВК о категории годности к военной службе (службе в таможенных органах), службе по специальности и др. |
Заключение штатной ВВК |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Протокол N ___ от "___" ____________ 200__ г. |
Председатель комиссии ________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии ________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
________________________________________________
Секретарь ________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)