Приложение 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа

1

2

1. Жалобы и анамнез:

2. Перенесенные заболевания и травмы:

3. Антропометрические данные:

рост

вес тела

динамометрия становая

динамометрия ручная

правая кисть

левая кисть

4. Данные хирургического исследования:

жалобы и анамнез

общее физическое развитие

покровы тела

лимфатические узлы

костно-мышечная система

периферические сосуды

мочеполовая система

анус и прямая кишка

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

5. Данные исследования внутренних органов:

жалобы и анамнез

питание (индекс массы тела)

эндокринная система

сердце:

границы

тоны

функциональная проба

в покое

после 15 приседаний

после 2 мин. отдыха

пульс

артериальное давление

органы дыхания

органы пищеварения

печень

селезенка

почки

результаты лабораторных исследований

результаты рентгенологического обследования

данные электрокардиографии

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

6. Данные исследования нервной системы:

жалобы и анамнез (травмы, психотравмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)

наследственность

черепно-мозговые нервы

двигательная сфера

рефлексы

чувствительность

вегетативная нервная система

особенности психики

другие исследования

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

7. Психиатр:

восприятие

интеллектуально-мнестическая сфера

эмоционально-волевая сфера

Диагноз:

Заключение:

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

8. Данные дермато-венерологического исследования:

жалобы и анамнез

кожные покровы и слизистые оболочки

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

9. Данные исследования органа зрения:

правый глаз

левый глаз

жалобы и анамнез

острота зрения без коррекции

острота зрения с коррекцией

рефракция скиаскопическая

ближайшая точка ясного зрения

веки и конъюнктива

слезные пути

оптические среды

глазное дно

зрачки и их реакция

цветоощущение (не различает таблицы NN)

бинокулярное зрение

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

10. Данные исследования ЛОР-органов:

справа

слева

жалобы и анамнез

дефекты речи

носовое дыхание

обоняние

острота слуха на шепотную речь

барофункция ушей

функция вестибулярного аппарата

рентгенография придаточных пазух носа

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

11. Данные исследования зубов и полости рта:

жалобы и анамнез

прикус

слизистая полости рта

десны

зубы

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста

12. Данные обследования другими врачами:

результаты

обследования

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача-специалиста