Приложение 11. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение 11
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

 

                            Протокол N ______

заседания военно-врачебной комиссии _____________________________________

                                       (указать наименование комиссии)

"___"__________ 20__ г.

 

     1. Рассмотрено письмо,  заявление (указать номер, дату документа, от

кого поступил документ, по какому вопросу) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Рассмотрены  документы (перечислить все рассмотренные документы с

указанием их даты, номера и т.п.): ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Установлено:

фамилия ___________________ имя ______________  отчество ________________

год рождения _________________ специальное звание _______________________

поступил на службу в таможенные органы по контракту "___"________ 20__ г.

     4. Данные  о  прохождении  военной  службы  (службы   в   таможенных

органах),  о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских

частей в состав действующей армии),  пребывании  в  странах,  где  велись

боевые действия, участии в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда,

по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен

с военной службы (службы в таможенных органах) и др. ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Находился   на   лечении   в   медицинском   (военно-медицинском)

учреждении ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование (номер) учреждения и срок пребывания на лечении)

     6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование ВВК, дату освидетельствования и заключение ВВК)

     7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Заключение ВВК __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА"- ___ "ПРОТИВ"- ____.

         (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

 

Председатель комиссии    ________________________________________________

                                   (специальное звание, подпись)

                         ________________________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

 

Члены комиссии           ________________________________________________

                                   (специальное звание, подпись)

                         ________________________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

 

     10. Заключение ______________________________________ ВВК отправлено

                            (указать наименование)

_________________________________________________________________________

   (указать: кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

 

Документы подшиты в дело N __________, том ______, стр.__________.

 

Секретарь _______________________________________________________________

                          (подпись, инициалы, фамилия)