Приложение 10. Свидетельство о болезни

Приложение 10
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

 

                    Свидетельство о болезни N ______*

 

"___"________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование комиссии)

по распоряжению _________________________________________________________

______________________________________________________ освидетельствован.

(указать должностное лицо, дату, регистрационный номер

                   направления на ВВК)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Специальное звание ___________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Наименование таможенного органа ______________________________________

6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту __________________

_________________________________________________________________________

   (указать таможенный орган, заключивший контракт, число, месяц, год)

7. Рост ____ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) ____ см.

8. Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Анамнез ______________________________________________________________

             (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или

_________________________________________________________________________

 отсутствие справки о травме; влияние болезни на исполнение должностных

_________________________________________________________________________

  обязанностей, результаты предыдущих медицинских освидетельствований,

_________________________________________________________________________

      применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, и др.)

10. Находился на обследовании и лечении _________________________________

_________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты       специальных       исследований        (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) диагноз  (по-русски)  и  причинная  связь  увечья  (ранения,   травмы,

контузии), заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (службе в таможенных органах):

На основании статьи ___ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение  к

Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

                           и порядок проезда)

 

          Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

                      (подпись, инициалы, фамилия)

 

М.П.      Секретарь

_________________________________________________________________________

                      (подпись, инициалы, фамилия)

 

Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) _________________________________

_________________________________________________________________________

 

                         Заключение штатной ВВК:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

_____________________________

* Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру в книге протоколов заседаний ВВК