Приложение 3. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 3
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

 

Наименование таможенного

         органа

 

        (бланк)

                                      Председателю ВВК

                                      ___________________________________

                                      (наименование лечебного учреждения)

 

                               Направление

 

Направляется на медицинское освидетельствование:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Специальное звание ______________________________________________________

Должность, специальность ________________________________________________

Наименование таможенного органа _________________________________________

Для определения категории годности по состоянию здоровья:

                          (ненужное зачеркнуть)

1. К службе в таможенных органах,  годности к  поступлению  на  службу  в

   таможенные органы по контракту (для граждан, поступающих на службу).

2. К службе в таможенных органах (для сотрудников).

3. К  службе  на  территориях,  подвергшихся  радиоактивному  загрязнению

   вследствие Чернобыльской катастрофы __________________________________

   ______________________________________________________________________

                  (указать конкретный населенный пункт)

4. К службе с ___________________________________________________________

                       (указать конкретный фактор)

(радиоактивными веществами,    источниками   ионизирующих   излучений   и

электромагнитных полей, микроорганизмами I-II групп патогенности).

5. К управлению автомобилем, ношению оружия.

Заключение военно-врачебной комиссии прошу выдать на руки _______________,

выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

 

Приложение: _____________________________________________________________

              (перечень медицинских документов, характеристик, справок)

 

Начальник отдела кадров _________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)