Приложение 6. Справка

Приложение 6
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

 

       Угловой штамп

   лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

 

                             Справка N ____*

 

"__"_______200__ г. военно-врачебной комиссией __________________________

                                          (указать наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

______________________________________________________ освидетельствован.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Специальное звание ___________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Наименование таможенного органа ______________________________________

6. Поступил(а) на службу в таможенные органы по контракту _______________

_________________________________________________________________________

   (указать таможенный орган, заключивший контракт, число, месяц, год)

7. Заключение ВВК:

а) диагноз   (по-русски)  и  причинная  связь  увечья  (ранения,  травмы,

контузии), заболевания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (службе в таможенных органах):

На основании статьи ____ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение к

Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать заключение комиссии)

 

   Председатель комиссии ________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

   Секретарь комиссии ___________________________________________________

                                  (подпись, инициалы, фамилия)

 

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

 

_____________________________

* Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний ВВК