Приложение 9. Справка о травме

Приложение 9
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

    Наименование

учреждения, выдавшего

      документ,

регистрационный номер

  и дата регистрации

      документа

                            Справка о травме

_________________________________________________________________________

       (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

"___" ________ 200__ г. _________________________________________________

                           (указать число, месяц, год получения травмы,

_________________________________________________________________________

              обстоятельства, при которых получена травма)

Выдана для представления в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование учреждения или организации, куда представляется справка)

Начальник _______________________________________________________________

                  (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.