Приложение 14. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 14

       Угловой штамп

  медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

                                 Справка

        о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

              государство с неблагоприятным жарким климатом

Фамилия __________________________________ Имя __________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения _____ Специальное звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

Член семьи    лица    начальствующего    состава,    работник     органов

уголовно-исполнительной системы _________________________________________

                                            (нужное записать)

Место службы (работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий анамнез _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания для  проведения  профилактических  прививок  (имеет,  не

имеет): _________________________________________________________________

                            (нужное записать)

Результаты исследований:

Лабораторных ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электрофизиологических __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальных и других _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа и  резус-принадлежность  крови  (для лиц начальствующего состава и

военнослужащих) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Заключение врачей-специалистов

Хирург: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапевт: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

_________________________________________________________________________

Окулист: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оториноларинголог: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной     комиссии     (указать      принадлежность

комиссии) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь _______________________________________

                                            (специальное звание,

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

"___"____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________