Приложение 3. Анкета для выдачи заключения на допуск лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

Приложение 3

к Инструкции (п. 6)

(Образец)

                                 Анкета

     Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и ответить  на

вопросы  полно  и  лаконично.  Если  у  Вас возникли сомнения в отношении

каких-либо данных и  уточнить  их  не  представляется  возможным,  просим

отметить это в соответствующих пунктах.

     Помните, искажение сведений может повлиять  на  принятие  решения  о

выдаче  допуска  к  работе  с  наркотическими  средствами и психотропными

веществами.

     1. Фамилия _________________________________________________________

        Имя _____________________________________________________________

               (если меняли фамилию, имя или отчество,        Место для

        Отчество ________________________________________        фото

                  укажите, когда, где и по какой причине)

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

                    (населенный пункт, город, район, область, республика)

     4. ИНН _____________________________________________________________

                                     (при наличии)

     5. Гражданство _____________________________________________________

                    (если ранее являлись гражданином другого государства,

                                      то указать какого)

     6. Адрес ___________________________________________________________

     7. Категория адреса ________________________________________________

       (Регистрация по месту жительства (прописки), если зарегистрированы

        по данному адресу менее года, укажите предыдущие адреса, по месту

        пребывания, место фактического проживания)

     8. Телефон домашний ________________________________________________

     9. Телефон служебный _______________________________________________

     10. Образование и специальность по образованию _____________________

              (когда, какие учебные заведения окончили, серия, N диплома,

     ____________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных заведениях,  военную службу).

Заполните таблицу в хронологическом порядке.

Месяц и год		Полное наименование предприятия, учреждения, ведомственная принадлежность	Занимаемая должность	Адрес организации
Дата приема	Дата увольнен.

     12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности _________________

     ____________________________________________________________________

                     (когда, за что, мера наказания)

     13. Паспорт ________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

     Я, _______________________________________________, заверяю, что мои

     ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"___"________ 20__ г.                            ________________________

                                                         (подпись)